问诊分析：肺小结节即使考虑肺癌拟手术，全面检查也是一种过度！

前言：大家都知道，如果需要做手术，术前有一系列的检查，包括血粪尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙肝三系及艾滋病梅毒等系列、心电图、相关彩超等，主要是为了明确机体相关功能的情况，有没有手术禁忌征或合并存在其他疾病；如果是肿瘤性质的，则还要相应的CT、核磁共振、PET、骨扫描等，主要是为了判断有没有转移，还能不能手术；有些能取得病理的则尽量取得病理，包括像肺结节或占位中的气管镜、CT引导下肺穿刺活检等相关检查。大家其实仍应该知道，如果肺结节病灶本身是磨玻璃结节，即使考虑是早期肺癌的范畴，尤其实性成分不明显，或占比少，多基本上是非常早期或癌前病变性质。那么这类肺癌有没有必要上面所说的检查全来一遍呢？为了排除远处转移！显然真的并不必要！但许多医院一是为了检查的收益，二是形成了套餐性质。其实并不从个体化角度考虑，你来就是全套检查给上。这难道不也是一种过度检查吗？

病史信息：

基本信息： 

男性， 56岁。

主诉：

体检发现肺结节3年余。

现病史：

20年10月份体检时发现左肺上叶和下叶有肺结节大的0.4、0.6厘米。然后医生让随访，一直到1月10号又做了一个，然后肺结节变化不大。无不适症状，今为进一步诊疗。1月10号的时候去某和医院，问了问医生，医生说做不做手术都行，我说要不就做了吧，然后他就给开了一堆检查单，包括PET-CT以及加强ct，还有什么肺功能等等。

患病时长：

3年余

曾就诊医院：

一开始是在某县人民医院体检时发现的，然后去了某某友好医院，还去了某大学肿瘤医院和某和医院。

希望获得的帮助：

想请叶主任给看看应该怎么处理。

影像展示与分析：

我们先来看不同时间段的病灶影像：

影像初印象：

左肺这两处病灶均是磨玻璃结节，整体轮廓较清，随访持续存在，表面不平毛糙，上叶的有微血管进入，下叶的有空泡征与细毛刺征，密度也不是特别纯或低，当然还说不上纵隔窗可见的实性成分，仍算纯磨玻璃密度。考虑原位癌或不典型增生可能性大，也不能除外微浸润性腺癌。只是没有明显进展。

连续层面影像展示：

上叶病灶：

病灶出现

密度淡，但有微小血管进入。

密度不是太纯，表面毛糙。

灶内似有小血管穿行。

边缘区点状

冠状位

矢状位

下叶病灶：

病灶出现

密度不太纯，中间有空泡征

边缘有细毛刺，整体轮廓清。

局部壁内微小血管穿行的样子。

邻近血管略有增密

边缘区点状。

冠状位的样子。

矢状位的样子。

我的意见：

你的胸部CT提示，左肺上叶以及左肺下叶均有磨玻璃结节，从2021年到2024年持续存在，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，下叶结节还伴有空泡征，均考虑是肿瘤范畴的。但对比各次来看，显著的进展是没有的，病理类型大概率是原位癌或不典型增生可能性为大，小概率的可能是微浸润性腺癌，但其实不管何种病理类型，只要是纯磨玻璃密度，预后基本上是一样的，都是能安全随访，都是切了即是治愈。所以是不是要手术不单是看是不是肿瘤、是早期肺癌的范畴，还要看有没有进展、有没有风险。而风险的高低最主要表面的前后对比的进展有无，单次的风险评估则看密度纯不纯。你的两处结节均无显著实性成分，目前风险仍不算高，所以你就诊的医院医生也是说开也可以，不开也可以，要让你自己定。虽然你选择考虑开掉算了，但我的建议倒是不着急开。因为以下几点：1、虽考虑肿瘤性质，既无实性成分，又随访无明显进展，风险仍低，以后有进展再干预效果一样；2、目前已经是多原发病灶，年纪还轻，此后仍再检出新发的磨玻璃结节也是考虑肿瘤范畴的，这种概率是高的。现在切除此两处其实仍达不到一劳永逸的结果；3、迟开早开效果没什么不同的情况下，推迟手术的时间既是推迟机体遭受创伤的时间，也是等待针对磨玻璃结节新理论、新理念、新方法的出现与转变；4、许多结友总想着万一病灶是磨玻璃也转移了怎么办？因为有些网络上有这种个例的宣传与展示，但我想我们不能着眼纠结于极小概率的事件，就如坐飞机失事、出门被车撞以及前不久大学生被冰棱砸中而亡，人们不能因为这种概率的事件而不坐飞机、不走路、不出门或出门都带头盔，对否？如果考虑手术，则楔形切除便可。也不必全套检查，尤其是PET或增强CT，指南并推荐用于磨玻璃结节的检查的。

感悟：

这种结节三年都没有明显进展，真要手术切了也不是不可能，当然也是可行的，但怎么可能会有转移呢？必不可能的！那么PET-CT或增强CT更是没有必要的，指南也不推荐呀！个体化精准治疗不单要考虑用药更精准、手术更精准、切除靶组织更少，还要考虑费用更经济、对机体无谓的创伤要更少。而目前医疗机制的关键问题恰恰是：患者无法决定自己该做哪些项目与不必做哪些项目，都得听医生的。尤其大医院大专家更是不容质疑。但医院又要医生关注且非常注重经济效益，这哪能不过度检查呢？过度手术、过度治疗也极普遍呀！唉！