浮白先生：透视“价值医疗”

近年来，我国医疗费用高涨，医患矛盾加大，政府频频出台控费政策。在这样的背景下，提升医疗性价比、追求有限资源下最大化健康价值产出，就成为了全社会的追求。价值医疗(Value-based Healthcare)的理念由此获得重视并迅速流行。

2018年2月，北京大学的吴明教授和杨莉教授翻译出版了美国学者所著的《Understanding Value-Based Healthcare》，中文版名为《以价值为导向的医疗服务》（北京大学医学出版社出版），获得医药界人士热评，进一步推动了价值医疗理念的推广。

然而，价值医疗的概念看似易懂，但其内涵和外延都非常丰富，在现实世界中的应用还会面临复杂的政策和行业环境。要透彻的理解价值医疗，其实殊为不易。

价值医疗相关的概念：

价值医疗与HTA。有些时候，人们讨论价值医疗时，很大程度上就是在讨论卫生技术评估（HTA）。HTA是指对卫生技术的方方面面进行综合评估，包括所耗费的卫生资源、所获得的健康结果、所产生的社会影响，等等。HTA的目的，就在于揭示医疗卫生技术的价值信息，因此两者关系密切。但显然，揭示信息只是实施价值医疗的其中一步，并非全部。

价值医疗与卫生经济学证据。有些时候，人们讨论价值医疗，则是在探讨医疗决策中应该如何参考卫生经济学证据，循证决策。既往的医学实践中，对于卫生技术的价格、成本、性价比，医患双方一般都是靠直觉判断，定量不足。而要施行价值医疗，就需要参考科学的卫生经济学数据。可是，参考了卫生经济学证据，医疗活动就会循价值医疗而行吗？似乎也是未必。

价值医疗与价值营销。价值医疗理念的流行，为医药企业的营销打开了新视野。很多厂商为其产品制作“价值证据”，力图改良营销方式，更好契合政策环境，从而获取市场成功。这固然是价值医疗理念的成功，但如果价值医疗主要成了高价医药产品的营销工具，显然也偏离了其本意。

价值医疗的本质：

纷纷扰扰中，我们需要看清世事本质。价值医疗的理念核心在于价值，而其落脚点则是在后面二字：医疗。

关于价值医疗中的“价值”，相关著作已经说的很清楚，基本而言有三点：节约成本；保证疗效；改善患者的体验。价值医疗的追求目标，就是充分利用有限的卫生资源，使之产生最大化的医疗效果和患者满意度。

而价值医疗中的“医疗”则更值得人们思考。价值医疗的意义，并不仅仅是对医疗技术进行价值评估、出一些学术论文，而是希望医护人员在医疗工作中将“价值”时刻放在心头，在医疗工作的各个环节中，都努力为患者选择“成本节约，疗效保证，满意度高”的方案，从而实现医疗真正的价值。

因此说，将价值医疗理念时刻融入医疗卫生工作中，成为持续的行动指南，在每个医疗环节都努力为患者选择价值最优的方案，这才是价值医疗的本质所在。

价值医疗的技术问题

要让医疗卫生人员在具体工作环节中应用价值医疗，就需要建立其对医疗价值的判断方法。如果医疗人员无法对不同医疗方案的价值进行清晰判断，那他们就无法在工作中践行价值医疗。

传统循证医学的方法，是众人开展临床研究，将研究结果在高质量文献上发表，供医疗人员在工作中进行参考和遵循。这种方法对于医疗技术的安全性和有效性是可行的，但对于长期成本和健康产出的判断，则是不适宜的。

对长期卫生成本和健康产出的比较和判断（即卫生经济学评估），是一项繁复而又多变的工作。一方面，其计算和推理过程很复杂，涉及大量数据；一方面，研究中所采取的价格、成本、用量等数据往往是一时一地的情况，换个时间、换个地点、换个人群，参数值都会有明显改变，从而得到不同结果。因此，在具体环境下面对具体患者的医疗人员，要判断不同医疗方案的价值就会很困难：他们既不能直接使用文献的结果，又很难自行对具体情境下的结果进行快速计算。这方面的技术困难，是阻碍医疗人员实施价值医疗的重要因素。

那么，判断不同方案价值的技术难题，是否有解决方法呢？基本思路有二：1、开发快速简捷的价值判断准则。在医疗工作实践中，人们其实经常采用这种简便判断法，例如可以做一个列表、对各个项目进行权重化评分，通过分数计算来判断方案的优劣。不过，对于长期卫生成本和健康产出，要建立简单而又可靠的工具，对医疗方案的价值进行全面而合理的判断，其实是很困难的。2、另一种思路，就是开发软件工具。我们可以将针对不同疾病状况的医疗技术判断方法，固化在软件计算工具中。医疗人员只需将具体环境、具体患者的参数输入，就能得到长期成本和健康产出的推算结果，从而进行价值判断。理论上，这种方法会优于简捷判断法，但开发和维护软件工具的成本是比较高的。

无论如何，要让医疗人员在工作中实践价值医疗，必须为他们提供合适的价值判断工具，快捷判断准则和软件计算工具是两种可行的选择。

价值医疗的动机问题

上述分析的是价值医疗的技术问题，属于“How”的范畴。技术难题看上去已经很让人挠头了，但更为困难的是医疗人员实施价值医疗的动机问题，即“Why”问题：人们为什么要基于价值来选择医疗卫生方案，这符合他们的利益吗？

价值医疗中所说的价值，通常是基于社会角度而进行的，即全面考虑医疗技术实施中所涉及的社会成本、实施后所产生的社会收益，包括医疗成本、误工误时、社会心理损失、临床疗效、生存时间、生命质量等等各种因素。

然而，在医疗卫生系统中存在多个不同的利益主体，他们看待成本和收益的角度是不同的。如果说，政府视角基本等同社会视角，那么医疗机构、医疗保险、医护工作者、患者都会有自身的利益考量。尤其是具体实施价值医疗的医疗工作者，他们会受到各方各面的影响和制约：政府对他们有政策，医院和科室对他们有考核，医保对他们有约束，患者也会采用各种途径来影响他们的决策，而医疗人员自身也有自己的利益要守护。如果没有一个合理的激励制度，来促使医护人员选择（社会）价值最大的医疗卫生方案，那价值医疗的施行就是镜花水月而已。

简言之，需要建立合适的激励制度，激励医疗人员在工作中主动去选择价值高的医疗方案，否则价值医疗就是无法施行的。但坦白说，这种激励制度的建立也是非常困难的。

价值型医疗全球案例

在印度，Aravind Eye Care System 将健康结果的系统跟踪与综合护理服务方法相结合，致力于提供低成本、高质量的白内障手术。这项业务所产生的健康成果相当于世界上最佳药企的成果，但是手术费用仅仅是美国的 10%。

在德国，汉堡埃彭多夫大学医院前列腺癌中心的 Martini-Klinik，收集患者健康结果的综合数据，记录包括个体手术所有术后并发症，使用数据不断提高其在前列腺癌护理中的表现。结果，手术一年后诊所严重勃起功能障碍的发生率低于全国平均水平的一半，尿失禁例数约为全国平均水平的第七位。

在美国，一个拥有超过 1060 万名成员的综合支付方提供商 KaiserPermanente（KP），创建了强化预防和积极管理慢性病的综合护理服务模式，并且包括同时提高临床结果和资源效率的激励措施。KP 已经能够为雇主提供健康福利——平均比传统的管理型护理计划增加了 10 - 20% 的成本效益，同时保证出色的服务质量。2012 - 2014 年度其健康计划在美国国家质量保证中心（NCQA）医疗保险计划排名中排名前三，公司的商业计划占全国商业计划排名的前 10%。

价值型医疗为患者带来新好处，也带来了新职责

价值型医疗对全球医疗行业传统利益相关者的影响，以价值为基础的医疗系统充分发挥潜力，患者也必须要采取新角色，对自身健康结果负起更大的责任。下图总结了患者可获得的新益处以及他们在价值型医疗系统中将被鼓励采取的新角色。

价值型医疗的主要好处将是不断改善患者的健康结果，降低社会的疾病负担，降低成本。此外，可以预见的到，病人就医的体验将具有重大的改进。

总结

价值医疗是指在医疗中选择并施行“成本节约，疗效保证，满意度高”的高价值方案，从而提高卫生资源的使用效率。实施价值医疗的主体是医疗人员，因此必须解决医疗人员在工作中判断价值的技术方法问题，更要解决他们实施价值医疗的动机问题，而后者往往更为重要。价值医疗的关键，并不仅仅是针对一时一地的情况进行研究和发表文章，而是要将该理念贯彻在医疗卫生人员的工作中，贯穿于每个环节，从而最终提高卫生资源的使用效率。这，是价值医疗的本质所在，是我们所追求的目标。

结合网络上浮白先生文章等内容，综合编写而成