乳腺癌的放疗计划设计

保乳术后全乳放疗推荐采用以切线野为主的混合调强放疗技术。80%照射剂量平均分配在事先给定方向的一对切线野上，切线野布野原则是综合考虑心肺受照剂量，沿着切肺体积最小的方向进行布置。剩余20%照射剂量可通过两种方式实现，第一种临床最常用的是通过经逆向优化的3~4个照射野给予，其中1个照射野只照射瘤床区域（图1）；第二种是通过逆向优化两个部分弧的方式给予，最终以实现对心肺的保护，改善靶区内剂量分布的均匀性。为降低呼吸运动对靶区照射剂量的影响，切线野多叶准直器（multileaf collimator，MLC）叶片应在靠近皮肤一侧整体外放2cm（图2）。

图1 切线野为主的混合调强放疗技术的布野方式

图2 全乳照射切线野多叶准直器外放示意图

保乳术后全乳加锁上的情况推荐采用以切线野为主的混合调强放疗技术。全乳区域照射与上面相同，不同的是，锁上区域照射时增加2~3个照射野，并充分考虑全乳和锁上的衔接区域，衔接区域一般采用3~4个照射野，其中2个射野与全乳区域的调强野共用，另外1~2个射野与锁上区域的射野共用，这样可以避免衔接区域剂量冷点和热点出现，同时，可以控制照射野总数量，提高效率。

如混合调强放疗技术下心肺剂量无法满足剂量限制要求，可采用完全的逆向调强计划（固定野或容积旋转）。采用完全的逆向调强计划设计时，必须重视呼吸运动带来的靶区剂量不确定性。建议在计划CT图像的乳腺/胸壁表面中间位置逐层设置虚拟组织补偿物，将其作为靶区的一部分，进行逆向计划优化计算，实现切线方向射野照射靶区时MLC边界的自动外放，然后保持优化得到的射野参数，去除虚拟组织补偿物后进行最终计划剂量分布计算，从而减少由呼吸运动引起的靶区漏照。

改良根治术后计划设计要求

改良根治术后胸壁放疗可采用电子线或以切线野为主的混合调强X线放疗。两种方式各有优势。

电子线照射时，通常采用垂直于胸壁的6MeV 电子线野进行照射。其优势在于技术简单、心肺剂量低，不需要考虑呼吸运动对靶区剂量的影响（图3）。对于胸壁较为平坦的患者，可取得较好的剂量分布。缺点在于剂量分布均匀性差，尤其是衔接区域容易出现较多剂量冷点和热点，边缘剂量不足，并且执行时可重复性差，在胸廓弧度较大的患者中，难以达到满意的剂量分布效果。当内乳需要照射时，根据深度不同，通常采用9~15MeV电子线进行照射，设置照射范围时，避免胸壁和内乳的衔接处剂量热点和冷点的出现。

图3 改良根治术后胸壁电子线照射示意图

以切线野为主的适形调强X线放疗的技术要点与保乳术后全乳照射类似。其优点在于剂量分布可靠，靶区内剂量分布好，但心肺等危及器官剂量较高。可根据患者具体情况在两种方式中进行选择。无论采用何种技术，至少在2/5的照射次数中，应当在胸壁表面添加0.3~0.5cm的组织补偿物，以确保皮肤接受足够的照射剂量。

改良根治术后锁上区域放疗可采用二维、适形或调强（固定野或容积旋转）技术。二维技术是指单前野照射的正向计划，其射野方向沿靶区长轴。适形技术是指2~3个照射野的正向计划，并可通过增加楔形板调整靶区剂量均匀性和适形度。调强技术是指3~5个照射野或部分照射弧的逆向计划。制定改良根治术后放疗计划时，当切线野为主的混合调强放疗无法满足剂量限制要求时，可考虑采用完全的逆向调强计划（固定野或容积旋转）。具体设计方式可参考保乳术后完全逆向调强计划设计的要求。

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本文来源：【乳腺癌术后放疗靶区勾画和计划设计指南2022版】