重磅：肉毒毒素治疗雄激素脱发，打皮内还是肌肉？

Hey guys，雄激素性脱发（AGA）是脱发的主要原因，影响男性和女性，毛囊对雄激素的敏感性由基因决定。随着年龄的增长，这种情况会导致不同程度的脱发，严重影响个人的外表，从而影响他们的自尊和认同感。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）批准了米诺地尔、5-α还原酶抑制剂和低水平激光治疗（LLLT）等治疗方法，但除了各种非处方产品外，患者往往发现这些选择有限，要么是因为结果不令人满意，要么是副作用。此外，大多数治疗方案都需要频繁的干预，这给患者的生活带来了极大的不便。

AGA治疗的最新进展突出了肉毒毒素（BoNT）的疗效。自1989年美国食品药品监督管理局首次批准用于治疗斜视以来，肉毒毒素的研究和应用已经显著扩大，导致了新的配方和更广泛的用途。这不仅巩固了它在神经病学和美容实践中的作用，而且也巩固了其在泌尿科医生和疼痛专家处理的新兴领域的作用。在头发疾病领域，肉毒毒素于2010年首次被报道用于治疗头痛性脱发，此后被广泛用于治疗雄激素性脱发。然而，注入位置和深度的不一致性值得注意。一些研究表明，在受脱发影响的区域，更倾向于皮内注射，以控制衰老肉毒毒素调节毛乳头细胞（DPC）产生转化生长因子-β1（TGFβ1）的能力，这是AGA发病机制的关键因素。相反，其他方法使用肌内或皮下注射，靶向脱发区域周围肌肉，如额肌、颞肌和枕肌。这种方法利用了肉毒毒素放松这些相邻肌肉的能力，从而增强头皮血液流动和氧合，最终对头发生长周期做出积极贡献。这项随机对照试验的主要目的是评估两种不同的肉毒毒素注射方法在增强AGA患者头发密度和直径方面的有效性和安全性。该研究还评估了患者的疼痛和治疗耐受性，以确定临床使用的最佳注射策略。

方法

注册和伦理同意

这项研究是一项涉及AGA患者的单中心、半面头皮随机对照试验（ClinicalTrials.gov标识符ChiCTR2400080190）。研究开始前，获得了华西医院机构审查委员会（#2023-1458）的伦理批准，所有患者都提供了参与的口头和书面同意。作者获得了发布文章中显示的患者照片的必要许可。所有涉及人类受试者的研究方法都符合机构和国家委员会的伦理准则，并符合1964年《赫尔辛基宣言》的伦理原则。

患者和方法

为了确保肉毒毒素剂量一致，肌肉注射和皮内注射脱发区域的注射点相等，作者专门招募了患有AGA的成年患者，他们经历了弥漫性额中头皮毛发稀疏。具体而言，根据基本和特异性（BASP）分类系统，这包括V1–V3评级或F1–F3评级的患者。主要排除标准包括头皮擦伤或异常；与研究相关的重大疾病史；恶性肿瘤的存在；肉毒毒素过敏史；怀孕前、怀孕或哺乳期；以及在过去3个月内接受过其他AGA治疗或抗雄激素治疗的患者。

患者的头皮沿着中线分为左侧和右侧。使用基于互联网的工具（random.org），生成了一个随机数——1或2。如果结果为1，患者在周围肌肉区域接受肉毒毒素肌肉注射，在右侧脱发区域接受生理盐水皮内注射。同时，他们在周围肌肉区域内接受盐水肌肉注射，在左侧脱发区域接受肉毒毒素皮内注射。相反，如果生成的数字是2，则程序颠倒，患者在右侧的脱发区域接受肉毒毒素皮内注射，在周围肌肉区域接受生理盐水肌肉注射，而左侧在脱发区域接受生理盐皮内注射和在周围肌肉区接受肉毒毒素肌肉注射。

图1

对于注射部位，作者分别在颞肌和枕肌分配了10个和6个肌内注射点，在两侧的脱发区域分配了16个皮内注射点。作者有意在注射计划中省略额肌，以避免引发面部不对称的风险（图1）。使用的实验药物是肉毒毒素（Botox®，Allergan，美国）。操作员通过在2 ml盐水中稀释100 U 肉毒毒素粉末制备溶液，使其浓度为0.5 U/μL。根据计划，给每个注射部位施用3个单位的肉毒毒素或等效体积的生理盐水。

疗效评估

标准化宏观摄影和毛发检查是本研究中使用的基础评估方法。为了确保后续毛发检查评估的准确定位，在脱发区域内对称定两个点，每个点距离中线3厘米（图1）。参与者在研究开始时和开始治疗后12周再次接受标准化摄影和毛发检查评估。使用相机（Canon D200，Japan）拍摄微距照片，并使用FotoFinder系统（FotoFinderSystemsGmbH，Germany）拍摄毛发图像。FotoFinder的自动分析提供了头发密度、毛囊密度、平均头发直径以及目标区域内不同发干直径的头发比例的详细测量结果。最后的统计结果是在两位盲法皮肤科医生对FotoFinder结果进行审查和验证后得出的。对于头发密度和平均头发直径，作者使用以下公式计算了治疗后的相对变化：（随访数据-基线数据）/基线数据。根据相对变化，将患者分为四组：无改善组（相对变化≤0）、轻度改善组（0<相对变化≤15%）、中度改善组（15%-30%）。疼痛和安全性评估在整个治疗过程中，实验者使用视觉模拟量表（VAS）仔细记录了参与者报告的疼痛，该量表的范围从0（表示没有疼痛）到10（表示非常严重的疼痛），紧接着针刺在不同的注射部位和深度。彻底记录治疗突发的不良事件。研究人员评估了其严重程度，并确定了与研究治疗的因果关系。

统计分析

这项研究设计为双侧α水平为0.05，目标是统计功效超过80%，作者最初需要25名患者。考虑到20%的预期流失率，总招募目标设定为32名患者。根据Shapiro-Wilk检验评估的数据是否形成正态分布，使用配对t检验或Wilcoxon检验分析治疗组内部和治疗组之间的差异。该方法用于比较组内差异的基线和随访数据以及组间差异的治疗前后变化。Mann-Whitney U检验用于检测两个实验组之间不同治疗反应组的比例差异。p值小于0.05被认为表示统计学意义。

结果

2023年8月至11月，共筛选了42名患者参与本研究。对潜在疼痛的担忧和不愿进行随访导致7人被排除在外。在35名入选患者中，有6名患者没有如期完成随访，剩下29名患者成功完成了研究（图2）。

图2

这29名参与者的平均年龄为33.2岁，参与者包括3名女性和26名男性。表1显示了每个参与者在3个月洗脱期前的年龄、性别、种族、BASP分类和治疗史的详细信息。12周时的配对t检验显示，与皮内注射侧相比，肌内注射侧的头发密度显著增加，从基线平均值118.3（标准差，SD 32.1）cm2增加到12周时136.1（SD 35.9）cm2（p＜0.001），皮内注射方也有所改善，但没有显著改善（从120.5[SD 37.3]cm2增加到126.2[SD 34.0]cm2，p＝0.217）。这种模式反映在毛囊单位密度中，在肌内侧观察到显著改善（p<0.001），表明肌内注射肉毒毒素可能为AGA患者提供更有利的环境来提高头发密度（表2，图3）。

表1

然而，肌肉注射和皮内注射都导致头发直径显著增加，证实了肉毒毒素对头发厚度有积极影响的能力。然而，两组之间没有显著差异（p=0.433），这表明两种注射途径在这方面相对有效（表2，图3）。

表2

图3

尽管两个治疗组的头发密度和平均头发直径在“无改善”、“轻度改善”、“中度改善”和“显著改善”类别中的分布存在差异，但Mann-Whitney检验证实，这些变化在统计学上并不显著，p值分别为0.216和0.600（图4）。

在注射疼痛方面，作者分析了研究开始时登记的所有35名患者的数据。尽管有7名患者报告称，在脱发区域进行皮内注射更痛苦，但平均而言，在周围肌肉区域进行肌肉内注射的VAS评分（平均4.24，SD 1.47）明显低于在脱发区域皮内注射的评分（平均4.76，SD 1.51），p值为0.036。

图4

在整个临床研究中，没有参与者报告不良反应，如血肿、感染或头痛。然而，一名24岁、既往无斑秃病史的男性患者在接受肉毒毒素注射3周后，右枕部出现了这种情况，并成功地接受了局部皮质类固醇治疗后痊愈。

讨论

肉毒毒素在促进头发生长方面的作用是复杂而多方面的，揭示了一系列机制，强调了其治疗潜力。肉毒毒素作为脱发治疗药物的探索最初集中在其阻断神经肌肉接头乙酰胆碱释放的能力上，这是一种对诱导肌肉放松至关重要的机制。Kato等人揭示，局部缺血可导致发干直径减小、发干伸长延迟、发密度降低和衰老期提前终止。肉毒毒素提供了一种很有前景的解决方案，因为它能够放松特定的头皮肌肉。这种放松针对额肌、枕肌、颞肌和耳周等肌肉，减轻血管压力，从而增强头皮的血液流动和氧合。通过改善头皮血流量和氧合，肉毒毒素有助于创造一个更健康的头皮环境。这种改善可能通过一种称为冲洗效应的机制降低组织中二氢睾酮（DHT）的水平，从而减少卵泡的小型化，这被认为是这种情况的主要病理生理基础。

除了已知的肌肉放松作用外，最近的研究进一步阐明了肉毒毒素影响毛囊的能力。它调节促炎细胞因子的分泌，如肿瘤坏死因子α（TNFα）和白细胞介素（IL），减少头皮炎症，从而为毛囊创造滋养环境。

此外，肉毒毒素治疗作用的一个关键方面是其靶向TGFβ1通路的能力。该途径由DPC内的DHT激活，通常抑制毛囊上皮细胞的增殖。通过抑制TGFβ1的分泌，肉毒毒素有效对抗AGA的主要病理生理过程之一，减轻对卵泡细胞生长的抑制。

此外，当代研究揭示了肉毒毒素在减轻DHT诱导的DPC功能障碍中的作用。通过下调circ_0135062的表达，肉毒毒素调节miR-506-3p靶向的Bax水平，减少DHT处理的DPCs的凋亡。

肉毒毒素已成为AGA治疗的一种有前景的候选药物。然而，肉毒毒素在AGA治疗中的应用差异很大，对注射方案（包括部位、深度、剂量和频率）缺乏共识。最重要的争论集中在注射的最佳位置和深度上。

为了解决这些不确定性，作者的研究采用了分头皮随机对照试验设计，直接比较在周围肌肉区域（肌内）注射肉毒毒素与在秃顶区域（皮内）直接注射治疗AGA的疗效。作者的研究结果对这一争论做出了重大贡献，表明肉毒毒素注射的两种方法在治疗后12周显著增加了头发直径。值得注意的是，肌内注射在改善头发密度方面更有效，这与肉毒毒素对神经肌肉阻滞的公认效果一致。重要的是，作者的发现不应削弱皮内注射的观察效果，特别是考虑到Shon等人的研究在24周的随访中证明了头发密度的显著改善。正如作者的研究结果所反映的那样，肉毒毒素的安全性仍然是有利的，支持其作为寻求替代AGA治疗的个人的低风险选择的潜力。

作者对肉毒毒素治疗AGA的研究突出了两个需要进一步探索的关键领域。最初，整合肌内注射和皮内注射的想法为头发再生带来了协同效应的可能性。然而，复制作者研究中使用的肉毒毒素剂量，其中肌内和皮内注射的结合需要192个单位的累积肉毒毒素剂量。这对头发再生可能具有协同优势，但同时也带来了与安全性和风险管理相关的重大问题。有趣的是，研究表明，低剂量肉毒毒素注射对中国人群的AGA显著有益，这突出了未来进行彻底研究以确认这种联合策略的有效性和安全性的必要性。

此外，作者的研究结果显示，患者对肉毒毒素治疗AGA的反应存在显著差异。虽然肉毒毒素通常显示出有效性，尤其是肌内注射可以显著提高头发密度，但一组特定的患者——在作者的研究中有六名——在肉毒毒素肌内注射侧的头发密度没有任何改善。此外，尽管两种注射方法都显著改善了头发直径，但作者的一部分研究参与者（分别接受肌肉注射和皮内注射的七侧和九侧）没有获得益处。AGA治疗反应的这种可变性突出了识别最有可能从肉毒毒素中获益的患者的挑战。

了解影响治疗结果的因素至关重要，可以制定更有针对性和有效的策略，最大限度地提高肉毒毒素的效益。与早期初步证实肉毒毒素治疗AGA的有效性和安全性的研究相比，作者的研究不仅比较了肉毒毒素注射的两种主要方法，而且重申了这两种方法都可以使AGA患者受益。重要的是，作者的研究结果表明，肌肉注射比皮内注射更有效地提高头发密度。

然而，这项研究有几个局限性值得考虑。主要局限性是3个月的随访期相对较短，这可能无法完全反映肉毒毒素注射液对AGA患者的长期疗效和安全性。此外，该研究的样本量虽然足以进行初步比较，但限制了研究结果在不同人群和不同程度脱发严重程度中的可推广性。未来的研究应考虑纳入更大的样本量和多中心试验，以增强结果的稳健性和适用性。结论作者的研究表明，两种肉毒毒素注射策略都能在治疗后12周增强头发直径，肌内注射能更有效地显著改善头发密度。尽管结果很有希望，但患者反应的可变性强调了个性化方法和进一步研究的必要性，以完善注射方案，从而优化疗效和安全性。

参考文献

1. Li J, Zhang S, Zhao W, Yang F, Liu M, Li X, Jiang X. Intradermal Injection in Balding Region Versus Intramuscular Injection in Surrounding Muscles: A Split-Scalp, Randomized Trial on 肉毒毒素 for Androgenetic Alopecia. Dermatol Ther (Heidelb). 2024 Jun 2. doi: 10.1007/s13555-024-01189-x. Epub ahead of print. PMID: 38824483.