如何识别严重的脑外伤患者？

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury, sTBI）往往具有复杂、动态和不可预测的急性病程。最初，sTBI患者需要在神经重症监护室(NICU)继续护理和监测。在高收入国家，对sTBI患者的监测严重依赖于多模态神经关键参数，尽管如此，临床评估仍在决策中发挥着坚实的作用。NICU护理的目标是维持系统内稳态。尽管NICU护理有着悠久而成熟的传统，并且sTBI也是其热点领域，但其相关的死亡率仍然很高(20-30%)。本质上来讲，一旦发生sTBI，治疗措施往往为对症以及防治并发症，而这最大的挑战是缺乏诊断和治疗性的有效手段来干预sTBI的二次损伤以及不可预估的不良事件。尽管有研究以及指南能够提供框架性的治疗思路，但仍有一些问题有待解决，本篇文章的旨在如何从神经外科的角度识别创伤性脑损伤的成年患者。

临床评估

在NICU中患者监测严重依赖多模态客观数据，特别是在高收入国家。尽管如此，系统的临床评估在sTBI患者的管理中发挥着重要作用。在入住NICU的48小时内，高达40%的患者可能出现神经功能恶化。这提示早期严密监测神经功能以及多模态监测是必要的。

GCS评分：其中移动（M）、瞳孔（P）评分是反应良好的协变量，其评分下降≥2分，定义为病情恶化，需要引起重视。

唤醒试验：并没有I级证据能够支持或反对唤醒试验，并且在BTF指南中也并未提及。其支持观点是：该试验能够直观可靠地观察病情变化及时提示临床医师给予必要的临床干预；部分脑疝患者并不会出现ICP的升高，所以尽管有多模态的监测，唤醒试验也是必要的。另一方面，一些专家认为，该试验会增加应激反应进而增加大脑氧耗，使得ICP 升高。这使得该试验的临床价值低于潜在的损伤。

ICP：到目前为止，唯一一个没有ICP监测的创伤性脑损伤患者管理方案来自南美试验的基准证据:颅内压治疗(BEST:TRIP)试验。该研究的主要发现是头部CT成像临床评估和ICP监测组之间的结果没有差异。尽管临床评估方案与基于ICP的方案同样有效，但临床评估方案被证明效率较低，因为治疗时间是固定的，并且对于逐步或逐步减少治疗缺乏一致意见。

综上所述，产生了对于sTBI患者的管理议定书(CREVICE)，其关键是：影像学存在颅高压征象（中线移位＞5mm，基底池扁平，存在占位效应）；GCS-M＜5分，瞳孔不对称或反应性异常。其中重要的是，瞳孔不对称且反应正常，且“快速定位患者”的头部CT为阴性，反应性差。ICP升高时开始高渗透治疗；当ICP升高伴GCS-M下降≥1时需要引起重视；在无ICP监测下，为保证足够的CPP维持MAP≥90mmHg。

神经影像

在NICU中处理sTBI时，CT是评估神经外科干预需求的主要影像学手段。

颅内压和脑血流

NICU中sTBI的管理重点是降低升高的ICP和优化受损的CPP，以限制和减少二次损伤。建议在颅内压>20 - 25mmhg (EBIC和Addenbrooke’s)， >22 mmHg (BTF)，或早期独立于颅内压(Lund)时开始进行ICP治疗。Rosner方案没有对启动ICP治疗的限制作出定义。CPP目标如下:60-70 mmHg (BTF和Lund)，> 60-70 mmHg, MAP >90 mmHg(EBIC)， >70 mmHg (Addenbrooke’s和Rosner)。

脑氧

与ICP与CCP一起，PbtO2已成为sTBI治疗的另一个重要靶点。它被认为是比上述指标更区域性或整体性反应病情的度量。BTF指南建议PbtO2临界值为20或22mmHg。另外，SIBICC小组开发了另一种基于共识的算法，将PbtO2监测作为首选的次要参数(第一个是ICP)。开发过程结合了基于实践的建议，并产生了III级证据。该算法将患者分为四种临床情况，这些患者同时使用PbtO2和ICP监测。第一种情况反映了两个变量的正常值(ICP22mmhg和PbtO2 20mmhg)，不需要治疗。其他三个条件是(i) ICP升高+ PbtO2正常，(ii) ICP正常+ PbtO2下降，(iii) ICP升高+ PbtO2下降)有不同的子算法。

外科手段干预

颅内大面积损伤的患者的外科治疗应在24小时内集中开展。25% - 45%的sTBI患者会出现颅内肿块，通常会导致神经功能缺损和预后不良。基于目前推荐意见：导致神经恶化和>5 mm中线移位和/或有扩张趋势的肿块病变具有外科干预指征。然而，多发性挫伤、较小的凸面血肿随时间推移而肿胀、弥漫性脑损伤导致顽固性颅内压的处理更具争议性。

未来展望以及结论

综上所述，系列临床评估是NICU中识别危重性sTBI患者的关键方法，但多模式监测的数据流也是十分重要的。基于最新指南的现有证据和基于共识的算法，ICP、CPP和PbtO2是患者监测的关键组成部分。我们认为，在不久的将来，神经外科医生和神经重症医学家将能够利用包括上述客观测量和可能的系列生物标志物取样在内的动态预后模型来监测sTBI患者，并评估治疗效果。