是什么导致医患渐行渐远？
2013-12-27 张欣庆 健康报
近来频频发生的伤医事件成为社会各界关注的焦点问题。在惩办行凶者、安慰受伤者的同时，大家也开始反思：为何伤医事件会屡禁不止，甚至还有蔓延的迹象？2008年和2013年，北京协和医学院社会科学系教授张新庆先后两次就医务人员从业状况进行了跨省份的大规模调查，通过数据分析和对比，他对我国当前医患关系的紧张状况以及医患矛盾的诱因进行了思考和阐述。——编 者纵观国际社会，无论是经济上比我们发达
近来频频发生的伤医事件成为社会各界关注的焦点问题。在惩办行凶者、安慰受伤者的同时，大家也开始反思：为何伤医事件会屡禁不止，甚至还有蔓延的迹象？2008年和2013年，北京协和医学院社会科学系教授张新庆先后两次就医务人员从业状况进行了跨省份的大规模调查，通过数据分析和对比，他对我国当前医患关系的紧张状况以及医患矛盾的诱因进行了思考和阐述。——编 者
纵观国际社会，无论是经济上比我们发达的欧美国家，还是经济上不如我们的欠发达国家，甚至在那些饱受饥荒、战乱、政治动荡之苦的国家或地区，残忍杀害医生的暴力事件均不如当下中国那么“抢眼”。如何尽快遏制住伤医事件频发的势头，这恐怕是广大医务人员乃至社会各界急盼解决的一道复杂的社会、伦理、法律或心理难题。
我对医患关系的思考始于2006年。当时，我准备申报中国科协调研宣传部的一项课题——中国医务人员从业状况调查。在梳理文献时我发现，关于医患关系的中外论文可谓汗牛充栋。可以说，在医学人文领域，没有任何一项其他研究可以与之比肩。唯一让我遗憾的是，当时的中文文献中并没有一项权威的数据能客观、全面地反映我国医患关系的紧张状况及其诱因。课题申报成功后，我们于2008年1月~3月在全国10个省份的60多家二、三级医院开展了调查，其中一项主要内容就是医患关系。
同样是在中国科协的资助下，2013年5月~7月，我们课题组又在全国9个省份的45家二、三级医院进行了第二次全国医务人员从业状况调查。碰巧的是，2009年国家启动了为期3年的新医改试验期，而我们这两次大型调查正好跨越了这一时期，无疑有助于我们从对比分析的角度，考察新医改前后医患双方对医患关系的看法。在我看来，这两次跨越5年的问卷调查，有望提供一种评判二、三级医院伤医事件诱因的坐标系。
仅有21.7%的医务人员称能得到患者的信任
2013年的调查显示，74.9%的医务人员认为当前我国的医患关系紧张，35.7%的人感到一般，仅有3.6%的人感到和谐。医患关系总体状况不容乐观。在三甲综合医院中，76.1%的人称医患关系紧张，高出中医医院和民营医院5个百分点。77.4%的医生认为医患关系较为紧张，高于护士、医技和管理人员的判断。而在2008年的调查中，有80.1%的医务人员称我国医患关系紧张。
如果说医务人员对医患关系紧张状况的评价是一个横坐标的话，那么患者的评价就是纵坐标。横纵结合可以较为客观、全面地把脉医患关系的总体表现，并揭示医患在认知和态度上的差异。
2013年的患者调查显示，30.8%的患者称医患关系和谐，23.8%的患者称医患关系紧张，45.4%的人感到一般。而在5年前的调查中，五成患者称医患关系和谐。可见，患者群体明显感受到医患关系总体上在恶化。患者群体得出这一判断的依据是什么呢？答案可能很复杂。在我看来，主要是患者及家庭成员的就医感受、公众场所的社会议论，以及来自媒体舆论的报道。
医务人员对医患关系紧张状况的负面评价要高于患者群体。这主要是因为，医务人员与患者之间的关系是“一对多”，而患者与医务人员是“一对一”。在二、三级医院工作的医务人员，每天要与多位前来就诊的患者及家属打交道，如果在一周或一个月内发生一次医患冲突事件，就会影响到他对医患关系和谐状况的总体评价。相反，多数患者在一年中只是偶尔去医院求医问诊，发生医患冲突的几率较小，因而偏向于得出医患关系和谐的判断。
尽管医患双方认知程度不同，但一个不争的事实是：5年来，医患双方均明显感受到医患关系日趋紧张，令人忧心忡忡。医患互信程度的高低是衡量医患关系紧张与否的一个重要指标。2013年的调查显示，仅26.0%的医务人员称患者信任自己，12.1%的人称患者不信任自己。年龄在25岁~34岁的医务人员中，有21.7%的人称能得到患者的信任，年龄在45岁以上的人中39.5%的人有同感。在患者群体中，46.4%的人称自己信任医务人员，9.1%的患者称不信任。患者对医务人员信任度的评价要比医务人员自评高出20个百分点，但也不容乐观。
近八成三甲综合医院医生称医患沟通不到位
不久前，北京协和医学院组织了第七届研究生辩论赛，决赛的题目就是关于医患关系紧张状况的诱因。辩论赛结束后，我作为评委对此做了一个简短的点评。我认为，医患关系紧张或出现医患矛盾的根本原因是人民群众日益增长的健康需求与医疗卫生资源的稀缺性之间的矛盾。这是各国政府均难以回避的现实，也是医疗体制改革成为一项世界性难题的症结所在。改革医疗卫生体制，扭转“以药养医”的局面，切断医院与药商之间的黑色利益链，让公立医院回归公益性，这些都是缓和医患关系的必然之策，也是当下公立医院改革的必然要求。
从宏观上看，医患矛盾的诱发可能来自医疗体制、医院、医生、患者、社会文化环境等多方面。在具体的医患冲突案例中，如此泛泛地讨论是不够的，我们还需挖掘微观方面的诱因。我们的两次医务人员从业状况调查结果显示，引发医患冲突的根本原因是“医患沟通不到位”和“医学的局限性”，而不是“多开药或多检查”、“漏诊、误诊或误治”与“服务态度差”。
在2013年的调查中，认为是“医患沟通不到位”的占到75.2%，比5年前增加了5个百分点；认为是“医学的局限性”的占42.6%，比5年前下降11个百分点；认为是“多开药或多检查”，“ 漏诊、误诊或误治”或“服务态度差”的比例均比5年前有所增加，但都不超过三成。
分析起来，医患沟通不到位表现在：一、医患双方不能客观、准确、有效、恰当地交流传递诊疗信息。二、在医患沟通中，医护人员与患者之间缺乏必要的情感交流，只看“病”，不识“人”。三、“医学的局限性”和“人员缺、工作量大”的现状也会影响医患沟通的质量。
2003年的调查就显示，79.2%的三甲综合医院医务人员称医患沟通不到位。公立二、三级医院承担着繁重的诊疗任务，医护人员工作负荷较重，这也限制了医患之间充分沟通的机会。在浙江温岭杀医案中，医患之间的沟通就是有问题的。接诊连某的蔡医生在接受采访时说，他当时没有考虑到连某的心理变化，没有及时开展心理疏导和情感交流。
患者难以理解医学的局限性这样一个科学事实
那么，医学的局限性为何也会诱发医患关系紧张呢？原因有三个方面：其一，医生难以把握好局限性或不确定性的度；其二，在医患关系紧张的今天，患者可能不信任医生说的是实情，误以为医生在推脱责任；其三，由于患者自身科学素养不高，医学知识有限，难以理解医学还有局限性这样一个科学事实。
总体来看，温岭杀医案就是医学局限性在作祟。连某自觉痛苦难受，主治医生蔡大夫回忆：“我反复检查觉得没问题，也不知道问题出在哪里，只能一遍一遍解释。”但这样的解释不能让连某信服：既然手术没问题，为何自己仍然痛苦不堪？正是由于患者无法真正理解和接受医学的局限性这样一个残酷的事实，他将怨恨撒到了主治医生的头上，酿成了一场悲剧。
“人员缺、工作量大”也是引发医患关系紧张的一个重要因素。2013年的调查显示，45.3%的三甲综合医院医务人员称人员缺、工作量大。一名三甲综合医院的医生说：“我也希望我一上午只看10位病人，平心静气地和病人好好沟通。但真要这样做，门诊量没法保证，医院和科室的创收任务就无法完成。”很明显，医护人员缺口大，工作负荷增加，与患者的交流时间受限，影响了医患沟通的质量。
我们在调查中还发现，医务人员内部对医患冲突诱因的看法也有差异。43.4%的医生将医患关系紧张的诱因归为医学的局限性，79.7%的护士将医患关系紧张的诱因归为医患沟通不到位，36.8%的护士认为是多开药或多检查导致患者不满。同样，5年间，医务人员对医患关系紧张诱因的认知也发生了一定的变化。72.0%的医生认为是与患者沟通不到位，比2008年增加了5个百分点。53.4%的医生认为是医学的局限性，而2008年这一比例为63.3%。25.9%的医生称是人为的漏诊、误诊或误治，而2008年为11.9%。16.8%的医生称服务态度差，而2008年为11.9%。我们也必须承认，部分医生确实存在责任心不强、收受红包、拿回扣的情况，因而得不到患者的信任和尊重。
总之，我们的调查数据及分析可以澄清一些有关医患关系紧张状况的似是而非的判断，提出了更多值得深思的问题。为医患冲突寻找突破口，一是要防止公立大医院盲目扩张，构建医联体和医疗集团，消除实施分级诊疗的重重障碍，缓解看病难、看病贵。二是统筹协调建立健全患者投诉管理系统，加强医患沟通，建立医患互信机制，健全医患沟通机制。三是开展全民健康科普教育，提高科学人文素养，让患者理解医学的局限性，让患者理解医学。（作者系北京协和医学院社会科学系教授）
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