2007年之初，电子病历的概念都还不清晰。近年来，电子病历是医院信息化建设和议论的热点问题，由于各种不同原因，对电子病历的认识不尽相同。
薛万国：目前，国内在电子病历的概念上没有形成一致的共识。从概念上讲范围较广，从EMR（ Electronic Medical Record电子医疗记录）、EPR（Electronic Patient Record电子病人记录）到EHR（Electronic Health Record电子健康记录）。概念上的模糊对电子病历的建设思路和电子病历的发展产生了不利的影响，因此，理清电子病历的概念对于医院信息化建设有着极其重要的意义。
对“电子病历”一词，不同的人在理解上确实有很大差别。理解不同的主要原因可能来自于人们是在对传统纸张病历认识的基础上，对电子病历字面上的“演绎”。这种理解上的不同主要表现在对病历内容认识的不同和对电子病历系统功能的认识不同两个方面。另外，国外对电子病历有不同的叫法，如：电子医疗记录、电子病人记录、电子健康记录等，分别强调了不同的内涵。而国内仅使用“电子病历”一词，比较笼统，在几个概念之间没有直接的区分，当人们在不同的背景下讨论电子病历时，虽指的并不是同一个概念，但使用的是同一术语，这也是认识上不一致的原因。病历电子化概念更多地是指纸张病历实物的电子化，包括扫描等，有时也有人称其为电子病历。
在医院内部，电子病历的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统。这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理。无论是临床医生通过计算机记录病历还是采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统，都不是上述意义上的电子病历系统。
人们对于电子病历认识上的偏差，是医院信息化发展过程中正常现象。那么，请问什么是电子病历？它包含哪些内容？
薛万国：电子病历可以分为几个发展阶段来更准确地界定其概念。在临床信息系统发展阶段，电子病历的内容还不完善，此阶段的电子病历可以称作电子医疗记录，包括：电子处方、电子检查报告、电子病程记录等。在医院内部病人信息集成阶段，所有的电子医疗记录以病人为中心集成到一起，此阶段的电子病历可以称作电子病人记录。在区域医疗信息共享阶段，患者在各个医疗机构的医疗记录被集成到一起，加上健康档案，此阶段的电子病历可以称作电子健康记录。
在一个医院内部，电子病历应该是以病人为中心的、完整的、纵向的、多媒体的、包含所有重要临床信息的记录；电子病历系统应该同时具有辅助临床决策功能。
电子病历是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务，它包括传统的门诊、住院病历，还包括各类检查、检验报告以及各类影像等多媒体信息。功能上，电子病历系统包含了病人各类医疗信息的采集、集成和展现，还包括丰富的医学知识与智能化辅助医疗服务。
从技术发展和应用内容上看，电子病历应具备三个内涵：一是包含了病人的完整信息并能进行共享；二是能提供医疗提示和报警；三是能提供资料库支持。
毋庸置疑，加强电子病历的研究、开发和应用，是提升医院现代化管理水平的重要手段，除此之外，实现电子病历还有哪些意义？
薛万国：电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。电子病历的发展目标主要是方便病人信息的即时共享和获取，提供纸张病历无法提供的服务，从而提高工作效率和医疗质量。
电子病历技术能带来的核心价值是实现医疗信息共享，就是将以前以医院为单位的封闭的医疗诊断信息通过网络实现不同医疗机构之间的共享，从而更有效地利用现有的医疗资源。医疗诊断信息如果能够在不同医院之间、不同地区的医疗机构之间、不同国家的医疗机构之间实现共享，这不仅对于个人的医疗有极大帮助，并且将对公共卫生和医学科研带来巨大收益。通过这些信息的挖掘和运用，将对一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治起到重要的监测作用。
电子病历技术含量高，覆盖面广，结构复杂。请问电子病历基本框架和结构是什么样的？
薛万国：电子病历系统的组成首先包含了各类临床业务信息系统，如医嘱系统、LIS、PACS、护理信息系统等，它们构成了电子病历的信息源。从这个角度说，电子病历系统是一个联机事务处理系统，它支持日常医疗工作中在医疗各环节之间信息的传递和工作流集成。第二，电子病历系统包含病人信息集成平台，它负责将不同来源的医疗信息以病人为中心集成，形成一系列医疗文档，不同来源的医疗文档具有不同的明细结构，医疗文档之间通过病人唯一标识关联到一起。第三，电子病历系统包含了医疗文档存储管理系统，这是电子病历的数据中心，负责病历信息的长期存储和使用管理，国外称之为临床数据仓库（CDR）。第四，病历信息的展现和服务系统，负责提供符合医护人员使用习惯的病历内容的展现和利用服务。第五，各类医学知识库以及临床决策支持系统，包括各类医学词汇、药品知识、临床指南等，它们与医嘱录入系统（CPOE）相结合，可以为医护人员提供提示、告警、指导等智能化服务，以降低医疗差错、提高医疗质量。
当电子病历扩展到医疗机构之间，形成电子健康记录（EHR）时，还需要统一的病人主索引服务系统（EPMI），医疗记录登记和信息查找服务系统等。
众所周知，电子病历系统的研究与开发，无论是技术层面还是理论层面，涉及面极其广泛。请问电子病历系统研发和应用难点有哪些？
薛万国：完整的电子病历系统在技术上是非常复杂而庞大的工程，它是随着信息技术的不断发展而不断完善的一个长期过程。建立电子病历系统的主要难点表现在以下几个方面：
一是各类医疗信息的表达模型的设计与实施。病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：如首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就珍环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。不同的系统对于医疗信息的结构化程度不一样。要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立广泛适应的电子病历描述结构或者数据模型，这是电子病历系统的基础。尽管现在已经有HL7的CDA等模型出现，但由于其对医疗文档描述的结构化伸缩性较大，在具体实施时面临多个厂商的系统，要将其信息统一转换为CDA表示，有大量的工作要做。
二是病历信息的结构化录入与处理。不同的科室、不同的病种、不同的检查需要记录的医疗文档的内容结构变化很大。这对信息录入以及之后的统计分析处理带来较大困难。在电子病历实施中，不大可能针对每一类文档开发一套软件。理想的方法是，能够提供一种支持自定义结构的录入工具，由医护人员根据各自的需要定义录入的内容并支持在自定义结构上的检索统计服务。
三是病历信息的集成及管理方法。病历的集成涉及内容上的集成和时间上的集成。内容上的集成要实现把来自于各个业务系统的信息接收并转换为统一的结构来表示和管理，这需要建立统一的集成和管理平台。时间上的集成是指能把病人的历史信息集成到一起。由于随时间的变化，病历内容的结构可能发生改变，集成方法必须能兼容这些结构。同时历史信息的存储管理也是需要解决的问题。
四是病历信息的安全机制。病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
五是各类医学知识库的建立与智能化应用。医学知识库的建立是一项庞大的基础工程，需要各专业的医学专家参与收集、整理，并要建立适当的表达结构。国内在这方面的投入还非常少。如何把医学知识库与临床应用结合起来提供智能化的服务也需要深入研究和探索。
六是不断完善医生工作站系统。医生工作站是电子病历服务功能的集中体现。在信息录入方面，要开发更为方便高效的录入手段，使医生不再认为录入是一项额外负担，并且能满足医生随需改变录入界面的需求。另一方面，信息的灵活展现是电子病历的一大优势。提供符合临床需要的、一体化的、更加直观的、图形化的病历展现界面是医生工作站追求的另一目标。
七是病历数据交换标准与方法。电了病历的目标之一是院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范。
从应用上讲，其难点首先表现在管理规范的缺失。当前电子病历还缺乏相应的法律法规的支持，在应用中还涉及诸如使用者的身份认证、病历的访问权限控制、用户标识和数字签名方法、突发事件和灾难情况下的应急处理等安全管理问题；电子病历的应用也改变了传统的医疗流程，需要建立从流程到医疗文书等与电子病历系统相适应的医疗过程规范和病历管理制度。电子病历的实现取决于各类临床信息系统的广泛应用，而目前，在临床信息系统的应用方面还有大量投入和工作要做。
从发展上看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前还不具备法律效力。从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存。
在美国、日本等发达国家的许多大学、研究机构、厂商纷纷投入电子病历的研究工作。请您谈谈国外电子病历系统的研究情况。
薛万国：是的。在发达国家，像美国、日本许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作，政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。
1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。
1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“电子病历是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了电子病历发展的各个方面，提出了推动电子病历的多项建议。
1993年9月，在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议，研究该系统应用及发展等问题。
1994年，西门子公司推出了多媒体电子病历记录系统。
1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年度投入2.9亿日元用于开发电子病历系统。
2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的电子病历，还准备以此为基础，建立国家健康信息体系，据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用电子病历系统，到2004年底增加到19%。
2005年春，英国政府签署了全球最大一笔民用信息技术采购订单，这笔为期10年、价值64亿英镑的合同旨在促进医疗卫生信息化，投入重点在电子病历、网上预约及网上处方等方面。
另外，荷兰医疗卫生主管部门也建立了全国医院电子病历的接口平台，通过这个集成平台形成荷兰全国的国家转接点（National Switching Point），该项目是为了要让荷兰的各医疗组织之间能够安全保密的快速交换病人信息。该项目被认为是动脉工程，是全国信息框架的结构基础。建成后的这个集成的信息系统（EPR/EHR），使得医疗卫生专家能够在任何地方、任何时间都能访问到病人的医疗信息。
在电子病历的研究方面，上述这些国家已经成立了专门的研究机构，把电子病历作为一个重点课题来研究，组织相关的医疗单位进行实施和普及。如美国印第安那大学医学分校利用电子病历预测早期心脏病人的死亡率，匹兹堡大学医学分校用计算机化的电子病历MDss系统研究医嘱处方的准确性，波士顿电子病历协会研究通过Intelnet传输急救病人的电子病历问题。
日本东京大桥妇产科医院已通过医院局域网的客户／服务器系统实现了门诊病人的电子病历管理。日本医院信息管理系统协会（JAHIS）正在致力于电子病历的安全性研究。英国已将电子病历IC卡应用于孕妇孕期信息记录、产程记录及跟踪观察。荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用电子病历卡记录病人透析情况，而且，病人可持卡异地透析。
世界各国对电子病历建设的重视程度由此可见一斑。通过电子病历实现关键医疗信息的共享，已经成为医疗卫生业的发展趋势，同时也成为了医院信息化的核心。
我国一直十分重视电子病历系统和标准的研究，请您谈谈这方面的实施与进展情况好吗。
薛万国：2006年5月份，在国家卫生部统计信息中心和英特尔的策划下成立了电子病历委员会，主要工作和任务是开展电子病历标准化的研究。众所周知，真正意义上的电子病历，是实现病人诊疗信息在一个医院各科室之间、各家医院之间实现网络信息共享。要实现这一点，首要条件就是解决网络信息语言和信息技术的标准化问题；其次，目前国际电子病历的标准研究发展很快，国内则相对滞后；第三，国内缺乏相关标准，必须要尽快制订。
目前，国际上电子病历的标准体系包含很多内容，例如采用什么样的内部模型；电子病历里有大量的医疗术语和概念，这本身就需要标准化；在信息传递的时候，通讯的标准是什么，系统数据以什么格式来交换；另外病人信息的安全保护在国际上也是非常重视的一个问题，怎样防止信息泄漏，安全保护有什么方法？在标准建设上，每个不同的标准化组织都有所侧重，标准之间有重叠，但还有一些方面存在欠缺，这就需要协调。
在这样的背景下，为了将我国的电子病历标准研究和国际接轨，由卫生部信息中心和英特尔合作成立了电子病历研究委员会，这个机构的目标就是研究电子病历相关的流程、标准、平台等基础性问题，共同促进国内电子病历的发展。电子病历研究委员会下设三个组，第一个是应用模型组，主要做的是相关业务过程分析以及其中的标准化需求；第二个是标准组，主要负责标准及技术的选择应用；第三组负责和标准相关的知识产权的研究。
目前，我们从以下几个方面研究标准：
一是从需求做起，标准化的过程和软件开发一样，不可能有说不清楚业务的标准。所以，这次的做法和过去不同，我们集中在明确有限的目标上，把标准放到流程中看，分析在业务流程中涉及到哪些需要提取和传递的信息；第二是以共享与交换为基础，并不限定在一个系统的内部；第三，我们并不是在做标准，而是在评价和选择标准，判断这些标准的适用性；第四是和国际接轨，无论在研究方法和参与人员上，我们都利用了国际上的资源，并充分地参考了国际标准。
二是在电子病历系统研究方面：301医院在电子病历系统的基础框架方面完成了几个科研课题，在电子病历系统的组成结构、基于XML的病历内容描述、病历内容的归档集成、基于WEB Service的病历服务方面建立了实验性系统，探索了电子病历系统的建立方法。在病历编辑器的开发方面，已有南京海泰、安博维、嘉禾等几家公司分别开发了各具特色的能支持自定义模板的编辑器，特别是在基于XML的病历编辑器方面取得了很大进展。在病历的展现方面，浙江大学开发了称作医疗事件图的图形化展现界面，方便医护人员直观掌握医疗过程。我们相信这些新的技术和产品将进一步推动电子病历的发展和应用。
总体来讲，电子病历是一个系统庞大、技术复杂的系统工程，只言片语是难以概括其全貌，在这里，只能是梗概性粗略地触及电子病历之“皮毛”，以起抛砖引玉的作用。
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电子病历本来是个好事情，可惜人为的一些规定，加重了负担
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