原发性膜性肾病PLA2RAb诊断的10大要点

膜性肾病（MN）是导致肾病综合征的常见原因，亦是终末期肾病的常见原因。 2009年，研究报道70％的原发性MN患者（PMN）抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2RAb）阳性，使得我们对该病发病机制的认识取得较大进展。那么，有关PLA2RAb你了解多少呢？

1. PLA2RAb的抗原是？ 

足细胞表面M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是PLA2RAb的靶抗原。正常情况下，受体可与PLA2结合，但确切的作用机制尚不明确。促使抗体（Ab）产生的因素尚不清楚，但可导致上皮下抗原-抗体复合物沉积，继而激活补体，导致足细胞损伤和蛋白尿。

2. 抗体检测效价是否具有种族差异？

除日本人外（约为50%），不同种族群体的抗体检测率基本相同，无显著差异。儿童PMN的PLA2RAb 检测率为70%。

3. 什么情况下需行肾活检PLA2R检测？

正常情况下，肾活检免疫荧光PLA2R染色呈弱阳性。而PLA2RAb阳性的PMN患者，免疫荧光检查可见PLA2R强阳性，沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。病情缓解，PLA2RAb阴性的特发性MN患者，确诊其是否患有PLA2RAb阳性疾病的唯一方法为进行初始肾活检PLA2R染色。部分血清PLA2RAb阴性的患者，肾活检也可显示PLA2R阳性（10%-15%）；同PMN一样，患者血清学阳性可早期出现，也可晚期出现。主要原因为，肾脏一开始可代偿，血清学检测可能晚于肾脏病活动度。

4. 不同抗原表位有何联系？

1型PLA2R具有9个不同的结构域，其中胞外胱氨酸富集区（CysR）结构域为主要表位。阻断单个表位是临床的关注热点，但后来发现表位谱可随时间的迁移而变化，其他结构域抗体表达可能与不良预后相关。未来可能实现检测表位特异性PLA2RAb水平，但目前依然是检测的总抗体滴度。

5. PLA2RAb检测的特异性和敏感性如何？ 

酶联免疫吸附剂测定是检测PLA2RAb水平的常用方法，为抗体阳性定量检测。虽然约2/3的乙肝、丙肝或结节病相关性MN患者也可表现为PLA2RAb阳性，但PLA2RAb检测特异性依然>90%，敏感性为70%。

6. 肾病综合征患者诊断PMN是否可用PLA2RAb阳性代替肾活检？

鉴于其他蛋白尿性肾脏病并不能检测到PLA2RAb，理论上来讲，部分患者可不用进行肾活检。但目前，肾活检依然是确诊的“金标准”。

7. PLA2RAb可用于监测疾病活动度吗？ 

PLA2RAb滴度是临床上重要的生物标志物（图1）。监测PLA2RAb水平和评估免疫缓解有助于患者避免不必要的免疫治疗。高PLA2RAb水平提示自发缓解的可能性较小，随着时间的推移，抗体水平可进一步增加。疾病复发前约3个月抗体水平升高。

PLA2RAb作为生物标志物在PMN中的意义；QP：定量蛋白尿；时间点：1 =疾病诊断；2 =给予免疫抑制治疗；3 =血清学缓解；4 =蛋白尿缓解；5 =血清学复发；6 =蛋白尿复发

8. PLA2RAb水平是否有助于评估治疗反应？

使用免疫抑制剂后PLA2RAb水平即出现下降。若治疗后PLA2RAb滴度下降未> 50%，提示预后不良。此外，获得临床缓解后PLA2RAb持续阳性提示复发的可能性较大。

9. PLA2Ab水平可预测移植后复发吗？ 

PMN是移植后复发最常见的肾小球肾炎。研究表明，PLA2RAb阳性预测移植后复发具有较高的阳性预测值。已知PLA2RAb阳性的PMN患者，监测抗体水平具有一定的临床意义，抗体滴度增加或抗体阳性可提示复发。

10.PLA2RAb水平是否会成为临床试验的替代指标？

目前没有任何试验正在以此为基础进行，但未来可能会考虑免疫学缓解（一种更快实现的终点）。

小结

临床上，检测PLA2RAb有助于确诊PMN。作为生物标志物PLA2RAb在监测疾病，检测缓解率或复发方面具有重要意义，并有助于避免不必要的治疗。

原始出处：

McQuarrie EP. Anti-phospholipase A2 receptor antibodies in primary membranous nephropathy-10 key points. Nephrol Dial Transplant. 2018 Feb 1;33(2):212-213