病例简介：本森女士60岁，她来到办公室讨论她即将进行的膝关节镜手术。她最近被诊断为右外侧半月板撕裂，将接受关节镜下半月板部分切除术。但她听说膝盖手术增加了血液凝块的风险，她想知道她在手术后是否应该服用抗凝剂来降低风险。本森女士有高血压和2型糖尿病的病史并服用赖诺普利和二甲双胍。她有30年的烟龄但在10年前戒烟。她没有静脉血栓病史或出血倾向。她姐姐怀孕后得了肺栓塞。在今天的检查中，本森女士的血压为125／75毫米汞柱，而她的体重指数是31，麦氏试验显阳性，轻度外翻右膝有明显的疼痛。她计划在术后疼痛消退后就进行物理治疗恢复。本森女士询问是否要进行术后血栓预防？
方案1：接受术后血栓预防
以Menaka Pai博士为代表支持接受术后血栓预防。他认为预防术后静脉血栓栓塞（VTE）应针对特定的病人。除了考虑血栓形成和出血风险外，必须评估患者的个体风险和接受风险的意愿。在这种情况下，本森女士是一个很好的通过低分子肝素或直接口服抗凝血剂进行术后预防的候选人。
全膝关节置换术后35天有4.3%的症状与VTE相关。相反，关节镜下半月板切除术血栓风险低，发生率约0.34%。但某些患者进行关节镜手术VTE的风险会增加，如癌症、有VTE病史或那些有两个或两个以上的危险因素如年龄、肥胖、吸烟、激素使用、或慢性静脉功能不全的病人。在本刊发表结果的膝关节镜术后血栓预防试验表明，膝关节镜手术的患者，低分子肝素对静脉血栓症状或大出血无明显影响。然而，参与试验的病人自身的血栓形成的风险较低：试验的病人平均年龄为49岁，而且绝大多数都是非吸烟者，非肥胖，没有癌症史，不到15%的家庭史VTE。本森女士能否满足上面的试验要求呢？。答案是否定的，虽然她没有静脉血栓栓塞病史或出血倾向，但是吸烟者与术后VTE的风险尚不清楚；本森女士是肥胖，这成倍增加了其血栓风险；她的年龄偏大(45以上患者VTE的风险和病死率急剧上升)；本森女士有一个一级亲属患有肺栓塞也增加了本森女士的血栓形成的风险。故可以认为强本森女士一个显着临床VTE高风险患者。
方案2：不接受术后血栓预防。
以Anita Rajasekhar博士为代表不支持接受术后血栓预防。他认为，膝关节镜是世界上最常见的膝关节损伤的诊断和治疗方法。鉴于现有的证据，他不建议本森女士进行血栓预防治疗。预防血栓形成对预防术后静脉血栓栓塞的潜在帮助，但必须权衡出血以及其他危险因素。
接受全膝关节或髋关节置换术或髋部骨折手术的患者35天后VTE的概率4至5%。通过血栓预防方案可减少约50至60%风险。因此，循证指南推荐在这些患者出院后进行血栓预防。相反，膝关节镜术后VTE的风险不明确。研究表明，远端和无症状的深静脉血栓通常不具有临床意义，尚不清楚这种预防是否会使患者受益。此外，分析研究表明，膝关节镜术后发现的所有不良事件和轻微出血与血栓预防有关，对关节镜术后血栓预防没有相关共识。2012美国胸科医师联合会对膝关节镜术后常规性血栓预防给予弱推荐。
在本案例中，本森女士肥胖且有家族史，但不具备其他VTE风险因素，如有VTE病史，癌症，或已知的遗传性或获得性血栓形成倾向。发表在本期杂志的预防血栓形成的POT-CAST的研究中，比较了在膝关节镜手术后使用低分子量肝素预防血栓形成的患者与不接受抗血栓治疗患者在3个月内VTE发病率。在研究中，有77%患者接受半月软骨切除术、19至23%试验患者肥胖而且12%的一级亲属有VTE史--这都特征与本森女士相同。研究结果显示3个月内，有症状的VTE的发病率没有显着差异（相对风险，1.6；95% CI，0.4至6.8），严重出血（相对风险，1；95% CI，0.1至15.7)，或临床相关的出血（相对风险，0.3；95% CI，0 3.1）。这项研究区别于先前的研究最显着的特点是，研究结果只包括症状性静脉血栓栓塞，并且没有常规超声检查来评估无症状血栓形成。由于术后血栓预防治疗的最终目的是防止临床VTE，从而降低发病率和死亡率，这个研究结果更凸显临床效果，对病人是很重要的，它可以对预防血栓形成的现实风险和受益进行更精确的估计。
本森女士是符合POT-CAST试验的要求，应该将该试验结果运用在她个人的治疗中。试验表明临床中膝关节镜手术患者深静脉血栓发生率很低。血栓预防治疗带来的受益不明确，不足以抵消其不便、高花费以及出血风险等劣势。相反，医生本应鼓励森女士术后下床活动并且告知静脉血栓栓塞的早期症状，以更好的进行预防。
原文出处：
Rebecca E. Berger， M.D.， Menaka Pai， M.D.， and Anita Rajasekhar， M.D.Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy. N Engl J Med 2017 2 9.
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