AHA 2022：胸痛的个性化评估能有效减少不必要的检查（PRECISE 研究）

研究亮点：

• 对于患有稳定胸痛的人，与常规护理相比，个性化的“精确”测试方法可以更有效地评估心脏病风险并改善冠状动脉疾病的诊断和治疗。
• 在一项针对 2,000 多名患有稳定胸痛的成年人的研究中，研究人员将初始风险筛查策略与对低风险参与者的延迟测试和对所有其他人进行计算机断层扫描的策略与不进行初始筛查并立即对所有参与者进行测试以确定的策略进行了比较。需要治疗或进一步检测心脏病。
• 与常规测试组的参与者相比，体验过个性化方法的人不太可能接受不必要的测试，更有可能使用预防性药物，并且死亡率和心脏病发作率相似。
• 研究作者说，这些发现可能有助于通过准确识别可以安全地延迟诊断测试的人并为需要测试的人确定首选测试来帮助评估胸痛。

今天在美国心脏协会的 2022 年科学会议上发表一项研究，对于患有稳定胸痛的人来说，与常规护理相比，个性化的“精确”测试方法可以更有效地评估心脏病风险并改善冠状动脉疾病的诊断和治疗。

胸痛是人们去看医生的常见原因，虽然大多数胸痛发作被发现与心脏无关，但它是可能心脏问题的最常见迹象。 “稳定”胸痛是指某人没有被诊断出患有心脏病，但在身体或情绪消耗时会出现胸痛。美国心脏协会和美国心脏病学会评估胸痛的指南表明，识别心脏病风险低的人非常重要，这样他们就可以避免不必要的检查，这可能会增加成本和潜在的风险或并发症。但是，没有随机试验专门详细说明对患有稳定胸痛的人最合适的测试和筛查以确定他们是否患有心脏病。

本研究旨在确定评估稳定胸痛患者的精确方法是否比常规评估提高了效率，以及是否避免了不必要的测试，以及在不使患者面临漏诊心脏病的风险的情况下改善护理。

“PRECISE 研究为基于风险的测试策略提供了第一个随机证据，以减少额外的测试并提高护理效率，同时保持出色的患者结果，例如使用指南指导的药物、减少胸痛和最大限度地减少心脏病发作的次数或心脏病相关的死亡，”主要研究作者 Pamela S. Douglas 说，医学博士，FAHA，杜克大学医学院心血管疾病研究的 Ursula Geller 教授，北卡罗来纳州达勒姆杜克临床研究所的成员。

该研究包括美国、加拿大和欧洲 65 个门诊中心的 2,103 名成年人。所有参与者都有表明潜在冠状动脉疾病的症状，其中 83% 的人报告胸痛是他们的主要症状，10% 的人报告体力消耗时呼吸急促，还有一小部分人报告其他相关症状，如恶心或头晕。一半的研究参与者是女性，该组的平均年龄为 58 岁。参与者被随机分配到两组中的一组：精确评估策略（1,057 人）或常规测试（1,046 人）。

精确评估策略始于一项名为“前瞻性多中心影像学评估胸痛最小风险评分”（PROMISE MRS 或 PMRS）的评估，旨在识别可能无法从进一步测试中受益的低风险个体。 PMRS 基于一个人的心血管风险因素，例如吸烟、糖尿病、胆固醇水平异常、心脏病和高血压家族史以及患者的性别。高 PMRS 表明未来心脏病发作的风险较低，因此，该研究假设，除非症状持续或恶化，否则测试可能会被推迟。

精确策略中得分较低（意味着心脏病风险较高）的参与者被转诊进行冠状动脉计算机断层扫描 (CT) 血管造影和选择性血流储备 CT (FFRCT)。冠状动脉 CT 血管造影是一种非侵入性诊断测试，可生成心脏动脉的 3D 图像，以确定是否有任何可能表明冠状动脉疾病的阻塞。当冠状动脉变窄时，FFRCT 可以更详细地评估血流。鼓励所有参与者，无论随机化或初始测试如何，都接受指南推荐的护理，包括预防性药物，如降胆固醇药物和抗血小板药物。

随机接受常规测试的参与者接受压力测试或心脏导管插入术，由治疗医院和临床医生团队确定。在压力测试期间，一个人在跑步机上行走或接受增加心率或血流量的药物时连接到设备以监测心脏。测量心率、呼吸、血压、心脏的电活动和疼痛程度。在心脏导管插入术中，将一根称为导管的细管插入通向心脏的大血管中。如果动脉被阻塞，染料会通过导管注射到 X 光片上。也可以在心脏导管插入术期间测量动脉中的压力和血流。

该研究在评估后跟踪参与者一年，并跟踪死亡人数（任何原因）、非致命性心脏病发作以及侵入性检测是否显示冠状动脉疾病。研究人员还监测了胸痛的频率和严重程度，以及参与者是否服用了预防心脏病的药物。

参与者的平均年龄为 58.4±11.5 岁，其中 50% 为女性，54% 为美国人。心脏危险因素包括 64% 的血脂异常、59% 的高血压、18% 的糖尿病、52% 的烟草使用和 38% 的早发 CAD 家族史。ASCVD 10 年事件风险中位值（第 25、75 %）为 8.0%（3.4、16.5）；使用更新的 Diamond 和 Forrester 算法预测阻塞性 CAD 的概率为 16.0% (10.0, 26.0)。所有参与者都有症状；主要症状为 83.0% 的胸痛和 10.1% 的劳力性呼吸困难。总体而言，443 (21.1%) 人被确定为风险最低。在 1057 名精准护理参与者中，224 名风险最低，其中近 2/3（63%）的人在随访期间不需要检测。在随机接受常规测试的参与者 (n=1046) 中，初始测试为 31.8% 的核压力、29.9% 的压力回波、11.1% 的运动心电图、9.7% 的压力 CMR 和 9.7% 的侵入性导管插入术。完成了研究方案中规定的 1 年随访（中位数 11.8 个月；11.3、12.3）。

分析发现：

• 精准策略组中约 20% 的参与者 (224) 被认为风险最小，其中近三分之二的参与者在随访期间不需要检查。
• 常规测试组中约 20% (219) 的冠状动脉疾病风险也很小，但研究地点对这一决定不知情，这些参与者进行了常规测试。
• 在使用精确策略评估的参与者中，84% 接受了测试，主要使用 CCTA 和选择性 FFRCT。在常规测试组中，93% 进行了测试，32% 进行了核压力测试； 30% 有负荷超声心动图； 11% 有运动心电图； 10% 接受了心脏核磁共振检查； 10% 的人接受了侵入性导管插入术作为他们的初始测试。
• 在精确筛查组中，135 名参与者接受了心导管检查，其中 108 人确定了阻塞性冠状动脉疾病。在常规测试组中，177 人进行了心脏导管插入术，70 人发现了阻塞性冠状动脉疾病。
• 精准医疗组18人（1.7%）和常规检测组12人（1.1%）死亡或心脏病发作；这种差异没有统计学意义。
  一年后，与常规测试组相比，精确策略组参与者的胆固醇药物和抗血小板药物使用率更高：胆固醇药物分别为 50% 和 42%，抗血小板药物使用分别为 36% 和 27%。
• 两组的频繁胸痛均显着减少，从 66% 降至 16%。

“我们对精准护理组检测使用的减少、心脏导管插入术的更有效使用和预防性药物使用的增加感到惊喜，所有这些都表明对患者健康的长期益处，”道格拉斯说。 “我们的研究结果可能有助于评估全球每年数以百万计因稳定胸痛而就诊的人，通过准确识别临床事件风险低且可以安全地延迟诊断测试的人。”

该研究的局限性包括精确策略纳入了反映现实世界决策的若干行动：风险分层、延迟测试和使用 CCTA 和选择性 FFRCT 作为初始测试。无法确定每个动作的单独效果。此外，在初始评估后控制医疗护理而不是将其留给登记站点是否会改变患者结果尚不确定。由于随访仅限于一年，因此需要进行更长随访的研究。

原始出处：

Comparison of a Precision Care Strategy With Usual Testing to Guide Management of Stable Patients With Suspected Coronary Artery Disease: The Precise Randomized Trial

https://newsroom.heart.org/news/personalized-evaluation-for-chest-pain-effective-may-eliminate-unnecessary-testing?preview=17dc