宫颈癌筛查：有效防控合理诊疗

宫颈癌筛查：有效防控合理诊疗 ——访河南省宫颈疾病防治工程中心主任张梦真教授

 张梦真

宫颈癌是发展中国家女性的第二大常见癌症，也是致死率最高的癌症之一。而在几乎所有（99.7%）宫颈癌患者中，均发现了HPV病毒感染，这让宫颈癌成为目前世界上唯一明确病因的癌症。

那么，HPV感染一定会引起宫颈癌吗？应该如何进行有效筛查？在“中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——‘派特在行动’公益讲堂·郑州站”的活动现场，《中国科学报》记者采访了河南省宫颈疾病防治工程中心主任、郑州大学第一附属医院妇科副主任张梦真教授。

高危型持续感染是宫颈癌的主要病因

人乳头瘤病毒（HPV）是一种嗜上皮性病毒，依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译，具有宿主和组织特异性。它在自然界中能够稳定地呈裸核休眠状态存在，即便离开宿主，在寒冷条件下也能存活数月。

目前已发现的HPV型别有150多种，分为高危型和低危型，但真正与宫颈癌相关是14种高危亚型。其中，HPVⅠ6和18是最主要的两种高危型，超过70％的宫颈癌都由这两型引起。

但值得注意的是，感染了HPV病毒并不等于患有宫颈癌。有的患者拿到HPV检验报告，只要看到某个亚型结果为阳性，就十分恐慌。

对此，张梦真指出：“这就是科普宣传不到位，或者说有的医务人员对于HPV筛查和认识不到位。筛查中主抓的高危型重点是16、18型感染，低危感染只会引起湿疣等良性病变。对低危感染的盲目判读会造成患者的困惑与恐慌，也偏离了筛查宫颈癌高危人群的目的。”

其实，全球每年有10％~15％的女性新增HPV感染。终其一生，80%的妇女曾感染过HPV，其中，感染高峰年龄是18~28岁、有性生活的女性。但是在庞大的基数之下，大多数女性会通过自身的免疫系统清除掉体内病毒，只有10％~15％的人会持续感染或重复感染。

“只有持续感染一年以上，引起高危型HPVDNA与宿主DNA整合后，这部分人中才有一部分人会致癌。也就是说，高危HPV持续感染才是宫颈癌发生的必要条件。”张梦真告诉记者，高危HPV持续感染者患宫颈癌的风险率是正常人的250倍。

“这也就是为什么我们要重视高危HPV感染。但同时，也应加大科普力度，消除不必要的恐慌。用可靠的方法进行HPV检测，并对结果进行合理判读。”她指出。

病因的明确，让宫颈癌不再如其他癌症一样蒙着神秘面纱，也让HPV病毒的感染能够可防、可治。目前的临床数据显示，派特灵等中药制剂就可以达到清除和抑制人体皮肤和黏膜HPV感染的效果。

“这种中药制剂具有细胞毒性作用和剥脱双重作用，可以在剥脱疣体、清除亚临床及潜伏病毒等不同阶段配合使用。它经过了一定数量的临床验证，确实疗效还是比较确切的。”张梦真表示。

HPV检测成筛查必要手段

但是，如何在合理的价格范围内进行最有效的宫颈癌筛查和早期诊断，是普通百姓最关心的问题。对此，张梦真根据多年临床经验、全球宫颈癌筛查最新趋势及指南变迁，给出了诠释。

宫颈癌早诊早治遵循三阶梯诊断步骤。第一步，通常采取液基细胞学检查（TCT）、HPV检测等进行初筛。第二步，初筛结果异常患者，需转诊进行阴道镜检查，并提供评估意见和活检组织标本。第三步，经阴道镜评估，对宫颈定点及多点活检或宫颈管诊刮的组织进行病理学诊断，这是宫颈病变诊断的“金标准”。

初筛需“广撒网”，分流要“重点抓鱼”，最后进行精确诊断和治疗，是张梦真总结出的宫颈癌筛查思路，“筛查是防治宫颈癌的重点，如果能在早期阶段发现，就可以避免很多晚期、复发的宫颈癌发生”。

近年来，全球宫颈癌的筛查趋势在悄然发生变化。美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）发布的宫颈癌筛查指南，由最开始的初筛使用TCT方法检测、使用HPV方法分流；到2003年将两种检测方法放在同等重要的地位；再到2015年提出将HPV用于宫颈癌的一线初筛。

“随着HPV检测方法的研究进展，HPV检测在宫颈癌筛查中的地位越来越重要。”张梦真分析道。

2015年，ASCCP的过渡期指南指出，经HPV初筛（起始年龄25岁），高危亚型16、18的阳性患者有高度病变风险，需立即进行阴道镜检查；16、18亚型之外的12种高危亚型阳性，需结合TCT检测进行分流——结果异常再转去阴道镜检查，无异常者需12个月后进行随访；初筛结果呈阴性者可每3年进行一次常规筛查。

“美国两项大型循证医学研究的数据显示，HPV一线初筛的策略优于细胞学和混合的筛查策略。”张梦真强调，“但一定要用被FDA批准的可靠的HPV方法”。

此外，她也指出，由于我国人口众多，基层医院严重缺乏细胞学分析的医生，因此对以人群为基础的筛查，应在初筛中采用HPV检测，因为HPV筛查具有流程化操作、效益更高、结果更可靠等特点。但是有关HPV用于宫颈癌的初筛还有一定的争议，对有经济能力的群体，HPV和TCT的联合筛查仍是最佳选择。

公益活动搭建良好交流平台

8月27日，在郑州大学第一附属医院举办的“中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——‘派特在行动’公益讲堂·郑州站”邀请了包括原卫生部副部长、华西医科大学校长、中国宫颈癌防治工程组委会会长曹泽毅，北京大学妇产科学系名誉主任魏丽惠，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤研究所流行病学研究室主任、亚太地区生殖道感染与肿瘤组织（AOGIN）前任主席乔友林等在内的权威专家。授课专家、授课形式和内容的多元化和专业化，吸引了来自河南省及周边地区的600多名基层医务人员。

这也是张梦真及其团队第3年举办省级宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会。每次数百人的大会，都全面免费向医务人员开放，并提供资料和午餐。

“我们为这些公益讲座付出了很大的精力，希望能提高基层医院妇产科医生的防癌意识，规范宫颈癌和癌前病变的诊疗流程。但全省有近万名妇产科医生，现在我们还远不能满足基层医生的需求。”张梦真回忆，第一年办班时涌来900多人，甚至超出了场地一倍的限制。

她在此次会上分享的一例国内年龄最小的宫颈癌患者——6岁女孩患有宫颈透明细胞癌的案例，就得到了与会专家的重视。北医三院病理科副主任刘从容在紧张的行程中，还亲自到病理科阅读患者的病理切片并提出治疗建议。“这种研讨会也搭建了良好的交流平台，这些国内知名专家能够很好地启发我们的科研思维和临床思路。”

但张梦真也指出，医院、政府的投入覆盖面必竟有限，因此企业的参与显得尤为必要。作为活动的主办方之一，此次北京派特博恩生物技术开发有限公司的加入，也加强了医药企业与临床医生间的沟通，让企业走进临床，为产品疗效的提升开展了及时的互动和反馈。

《中国科学报》 (2016-09-13 第6版 专题)