1 例正中神经双束变异引起腕管综合征

一、病例

患者女，46 岁，因右手拇、示、中、环指麻木 20年，加重 3年来院就诊。夜间症状加重，影响夜间睡眠，甩手、按摩后症状可缓解。

体格检查

右手拇、示、中指及环指桡侧半感觉减退，浅痛觉消失，深痛觉存在，拇对掌活动正常，大鱼际肌肉轻度萎缩，Phalen 试验（+），腕部Tinel 征（+）。

肌电图检查示

正中神经支配拇短展肌未见自发电活动，募集反应呈单纯相，分别在腕部、肘部刺激右正中神经，在拇短展肌记录 CMAP（复合肌肉动作电位）：

• 其潜伏期分别为6.45 ms、11.3 ms

• 波幅分别为 11.4 mV、11.1 mV

• 腕至肘运动传导速度 45.5 m/s

• 右中指正中神经SNAP 波幅 3.9 uV

• 感觉传导速度 27.7m/s

腕部神经超声检查示

右腕部正中神经阶段性异常增粗，于豌豆骨水平分成双束（图1），两束正中神经完全分离，直径约相等（图2）。

左侧腕部正中神经为单束，未见异常。

诊断：右侧腕管综合征。

在平卧体位，臂丛神经阻滞麻醉下于右手掌近端大鱼际纹尺侧约 0.5 cm处做长约 2 cm纵行切口，游离软组织，切开腕横韧带，见腕横韧带增厚、质韧。

术中探查见腕管内两根平行正中神经，粗细基本相同，每束与正常人正中神经直径基本相同（图 3，4）。

两束正中神经均于腕横支持带近端嵌压，局部充血水肿，质地无明显变性。

术后 3 天患者自诉夜间麻痛症状明显缓解。

术后 5 个月复查肌电图示：

• 拇短展肌未见自发电活动；

• 募集反应呈单纯混合相；

• 腕部刺激正中神经，拇短展肌 CMAP 潜伏期为 4.3 ms，波幅 11.6 mV，正中神经中指 SNAP 波幅 7.8 uV，感觉传导速度（SNCV）45 m/s。

术后 6 月来院复诊，右手感觉完全恢复正常，大鱼际肌肉萎缩已完全恢复。

二、讨论

造成腕管综合征（CTS）病因较多，包括腕管的容量减少和腕管内容物增加；

如月骨前脱位、腕部骨折、腕和腕间关节增生性关节炎、腕横韧带增厚及腕部肿瘤、腱鞘囊肿、腱鞘滑膜炎、解剖异常、正中动脉压迫、栓塞及腕部外伤等。

但关于正中神经变异引起腕管综合征的文献较少。

王哲等报告1例不属于Lanz分型的正中神经在腕管中变异引起CTS，其屈肌支持带远端存在 1 束正中神经分支的盲端，该端的深面有两束正中神经穿出。

本例患者的特点是正中神经双变异自腕管近端分成双束，每束粗细接近正常正中神经而引起的 CTS，其特点符合 Lanz 分型的正中神经裂型。

临床上正中神经裂型变异率较低，国内Chen 等报道为3.1%、国外Iannicelli 等报道也仅为 2%，因此正中神经裂型再发生CTS 甚为罕见。 

该CTS 患者发生的病因是腕管内正中神经双束变异使得腕管内容物增加，引起腕管内压力增高。

因此，在行 CTS 手术时，尽管正中神经变异的可能性小，但仍需充分考虑正中神经变异引发CTS可能。

因此，行 CTS 术前建议辅助神经超声检查，明确腕管内正中神经有无变异。

术中操作需注意分辨正中神经与肌腱，防止将变异的 1 束正中神经误认为肌腱以及术中牵拉、钳夹等造成医源性损伤。

来源

顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2010：71-72.

王哲，李智勇，陈郁鲜，等. 正中神经在腕管变异一例[J]. 中华显微外科杂志,2015,38(2): 203. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 1001-2036.2015.02.035.

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Iannicelli E, Chianta G A, Salvini V, et al.Evaluation of bifid median nerve withsonography and MR imaging[J]. JUltrasound Med, 2000, 19(7): 481-485.

陈步国,吴贞志,董自强等.正中神经双束变异引起腕管综合征1例[J].中国临床解剖学杂志,2022,40(04):503.DOI:10.13418/j.issn.10