盘点：近期慢性肾脏病亮点研究一览
2016-10-23 MedSci MedSci原创
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。梅斯医学小编为您盘点近期慢性肾脏病亮点研究。【1】KIDNEY INT：社区获得性急性肾损伤增加慢性肾脏疾病和死亡风险近日，肾脏病领域权威杂志《kidney international》上发表了一篇旨在探究社区获得性急性肾损伤与慢性肾脏疾病（CKD）的风险和死亡率相关性的研究文章，并明确血浆生物标志
慢性肾脏疾病（CKD）患病率不断增加、预后很差、治疗费用高昂，目前已经成为世界性的公共健康问题。梅斯医学小编为您盘点近期慢性肾脏病亮点研究。
【1】KIDNEY INT：社区获得性急性肾损伤增加慢性肾脏疾病和死亡风险
近日，肾脏病领域权威杂志《kidney international》上发表了一篇旨在探究社区获得性急性肾损伤与慢性肾脏疾病（CKD）的风险和死亡率相关性的研究文章，并明确血浆生物标志物可否提高对这些不良结局的预测。
在一项前瞻性队列研究中，研究者招募了616名急诊科就诊的患者，并对他们进行了为期62.1个月的随访。在这个队列中，130例患者发生急性肾损伤，159例患者出现短暂性氮质血症，15例患者为稳定的慢性肾脏病，312例患者肾功能正常。研究者测量了他们的血清胱抑素C与中性粒细胞明胶酶蛋白（NGAL）水平。
社区获得性急性肾损伤明显增加CKD的风险，并适度增加死亡风险。研究结果强调了社区获得性急性肾损伤患者后续的随访的重要性，必要时可以及早开始肾保护措施。（文章详见--KIDNEY INT：社区获得性急性肾损伤增加慢性肾脏疾病和死亡风险）
【2】Am J Kidney Dis：慢性肾脏病贫血患者是选择口服补铁，还是静脉补铁？
最近，肾脏病领域权威杂志《Am J Kidney Dis》上发表了一篇有关CKD患者补铁的系统回顾和荟萃分析文章。研究者检索了2015年10月前MEDLINE、Cochrane图书馆、肾脏病会议论文、以及纳入研究的参考文献列表。纳入了以CKD 3期-5期或5期的患者为研究对象的所有随机对照试验，这些研究的干预措施为静脉与口服补铁。主要的观察指标为患者血红蛋白（Hb）升高大于1 g/dL的比例。次要观察指标包括患者Hb水平> 11g/dL的比例、绝对的血红蛋白浓度、血红蛋白浓度变化值、转铁蛋白饱和度变化值、铁蛋白水平、红细胞生成刺激剂和输血的使用情况、生活质量等。安全性分析包括全因死亡率和严重不良事件。
该荟萃分析共有24个试验，其中13个试验包括2369例3期-5期CKD患者，另外11个试验包括818例5期CKD患者。患者静脉补铁更容易达到血红蛋白反应性升高> 1g/dL（3期-5期CKD患者风险比为1.61[95%可信区间为1.39-1.87]；5期CKD患者风险比为2.14[95%可信区间为1.68-2.72]）。安全性分析显示，静脉与口服补铁有着类似的死亡率和严重不良事件。静脉补铁与低血压高风险（风险比为3.71；95%可信区间为1.74-7.94）以及胃肠道不良事件低风险（风险比为0.43；95%可信区间为0.28-0.67）相关。
由此可见，目前CKD 5期患者静脉补铁是值得推荐的，并且应该支持3期-5期CKD患者静脉补铁的使用。（文章详见--Am J Kidney Dis：慢性肾脏病贫血患者是选择口服补铁，还是静脉补铁？）
【3】JASN: PPI与慢性肾脏病发生、进展有关
尽管质子泵抑制剂（PPI）与急性间质性肾炎风险之间的关联已有报道，然而，暴露于PPI是否与慢性肾脏病发生、进展或终末期肾病有关尚不清楚。近日，肾脏病领域权威杂志《Journal of
the American Society of Nephrology》发表一篇旨在明确PPI与慢性肾脏病关系的研究文章。
研究者使用了退伍军人事务部国家数据库，建立了PPI新用户的队列（n=173321）和组胺H2受体拮抗剂的新用户队列（H2受体阻滞剂；n=20270），研究人员在5年随访中确定患者的肾脏预后。在调整后的Cox模型中，研究者发现与H2受体阻滞剂组相比，PPI组患者EGFR＜60 ml/min每1.73 m2体表面积和慢性肾脏病的发生风险增加（风险比[HR]为1.22；95%可信区间[CI]为1.18-1.26；HR为1.28；95% CI 为1.23-1.34）。PPI组患者血清肌酐倍增（HR为1.53；95% CI为1.42-1.65）、EGFR下降＞30%（HR为1.32；95% CI为1.28-1.37）和终末期肾病（HR为1.96；95% CI为1.21 - 3.18）的风险也明显升高。此外，我们发现不同的PPI暴露时长与肾预后风险之间存在疗效关系。
研究结果表明，PPI与慢性肾脏病发生、进展或终末期肾病的风险增加有关。（文章详见--JASN: PPI与慢性肾脏病发生、进展有关）
【4】NEJM：我国慢性肾脏病的流行趋势已经变了？
糖尿病是全球范围内导致终末期肾病的主要原因，而在发展中国家，终末期肾病的主要原因为肾小球肾炎。近年来，发展中国家糖尿病的发生率急速增加，那么慢性肾脏病的流行病学特征和主要原因是否会因其而改变？为此，我国研究人员开展了一项研究，研究结果发表在《NEJM》期刊。
北京大学第一医院的张路霞主任及其同事对我国住院患者和一般人群进行了跟踪随访，旨在明确糖尿病导致的慢性肾脏病或肾小球肾炎导致的慢性肾脏病的发展趋势。该研究共纳入2010-2015年间入住3甲医院的3亿5千3百万患者，采用疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）选取糖尿病肾病和肾小球肾炎慢性肾脏病患者。对2009-2010年间具有代表性的47204例患者进行一般人群随访。根据患者病史和实验室检查结果将慢性肾脏病分为糖尿病肾病和肾小球肾炎慢性肾脏病。（文章详见--NEJM：我国慢性肾脏病的流行趋势已经变了？）
【5】JAMA Pediatr：小儿发热性尿路感染，抗生素延迟治疗会引发永久性肾脏瘢痕
这是一项回顾性队列研究，数据来自于两项之前进行的纵向研究。该研究纳入了发生第一次或第二次UTI、小于6岁的儿童，研究人员对其进行了2年的随访。
该研究的主要暴露点为抗生素治疗UTI开始之前儿童发烧的持续时间。
主要结果为新的肾脏瘢痕的出现，定义为二巯丁二酸肾扫描显示的轮廓的变化，这在基线扫描时是不存在的。
该分析共包括482名儿童，434名为女孩（90％），375名为白人（78％），375名有膀胱输尿管回流（78％）。平均年龄为11个月。共有35名儿童（7.2％）有新的肾脏瘢痕形成。抗生素延迟治疗与肾脏瘢痕形成有关；在那些有和无肾疤痕的参与者中，抗生素治疗开始前发热的持续时间平均（第25，第75百分位数）为72小时（30，120）和48小时（24，72）（P =0.003）。年龄较大（OR，1.03; 95％CI，1.01-1.05），西班牙裔（OR，5.24; 95％CI，2.15-12.77），反复发作的尿路感染（OR，0.97; 95％CI，0.27-3.45）和膀胱直肠功能障碍（OR，6.44; 95％CI，2.89-14.38）也与新的肾脏瘢痕形成有关。即使调整了这些变量后，抗生素延迟治疗仍然与肾脏瘢痕形成显著相关。
发热性尿路感染后抗生素延迟治疗和永久性肾脏纤维化有关。在发热患儿中，临床医生应及时进行UTI测试。（文章详见--JAMA Pediatr：小儿发热性尿路感染，抗生素延迟治疗会引发永久性肾脏瘢痕）
【6】3D打印肾脏，重要结构已经接近真实功能
研究人员一直在试图制造人工肾脏，但20多年过去，仍无法攻克人体肾脏复杂的三维结构和内部蜂窝状构造带来的巨大挑战。近端小管是肾小管中最长最粗的一段，是原尿中几乎全部葡萄糖、氨基酸和蛋白质以及大部分水、离子和尿素等物质的“重吸收”场所。
全新人工近端小管组织是路易斯实验室利用他们早期开发出的创新性生物打印技术制造出来的。生物打印技术利用多种不同的凝胶状“墨水”，打印完毕后取出墨水，留下中空管道，再向空管内加入细胞，就可发育出想要的组织。该技术可用来打印人体不同组织内的复杂结构，包括维持组织活性的血管系统。（文章详见--3D打印肾脏，重要结构已经接近真实功能）
【7】重症监护患者：连续肾脏替代治疗vs间歇性血液透析
肾脏替代治疗（RRT）是ICU研究和争议的中心话题之一。2016年9月，发表在《Intensive Care Med》的一项在法国开展的研究比较了重症监护患者中，连续肾脏替代治疗和间歇性血液透析对死亡率和肾功能恢复的影响。
最佳的RRT模式尚存争议。研究人员比较了连续RRT和间歇性血液透析治疗的患者间，死亡率和短期和长期肾功能恢复。
纳入前瞻性观察性多中心队列数据库OUTCOMEREA中2004-2014年间接受了至少1个RRT疗程的患者。使用边际结构Cox模型将治疗组间的患者基线和日常特征的差异纳入考虑，使其中之一能够大幅降低观察性纵向数据分析中的混杂因素造成的偏倚。首要复合终点为30天死亡率和透析依赖性。
1360名纳入的RRT治疗的患者中，分别有544人（40.0%）和816人（60.0%）初始接受连续RRT治疗和间歇性血液透析。30天时，39.6%的患者死亡。存活者中，23.8%的患者仍然需要RRT。总人口中，在首要终点上，组间没有差异（HR，1.00；95% CI，0.77-1.29；P=0.97）。
RRT起始治疗时增重较多的患者中，连续RRT治疗者，其死亡率和透析依赖性显著性低（HR，0.54；95% CI，0.29~0.99；P=0.05）。相反，对于没有休克的患者，连续RRT似乎是有害的（HR，2.24；95% CI，1.24~4.04；P=0.01）。ICU出院时，透析依赖的患者中，6个月死亡率和持续肾功能不全不受RRT模式的影响。
连续RRT似乎不会改善30天和6个月的患者结局。对于液体超负荷的患者是获益的，但是在不存在血流动力学失败的情况下，是有害的。（文章详见--重症监护患者：连续肾脏替代治疗vs间歇性血液透析）
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