NEJM：癌症药物的效价比分析
2014-05-31 MedSci MedSci原创
癌症治疗药物价格之昂贵饱受学术界和大众媒体的批评，对此大家都感到非常的无奈和遗憾，现在1例癌症患者一年的治疗费用高达10万美元，然而患者获得的生存期益处与医疗费用却完全不成比例。昂贵的癌症药物从两方面给社会造成巨大负担，一方面患者要为昂贵的药物买单，另外由于其巨大的利润吸引，很少有人会去研究相对廉价的治疗路径，这从另一方面纵容了市场被昂贵药物占领瓜分。以醋酸阿比特龙为例进行说明，醋酸阿比特龙是细胞
癌症治疗药物价格之昂贵饱受学术界和大众媒体的批评，对此大家都感到非常的无奈和遗憾，现在1例癌症患者一年的治疗费用高达10万美元，然而患者获得的生存期益处与医疗费用却完全不成比例。昂贵的癌症药物从两方面给社会造成巨大负担，一方面患者要为昂贵的药物买单，另外由于其巨大的利润吸引，很少有人会去研究相对廉价的治疗路径，这从另一方面纵容了市场被昂贵药物占领瓜分。
以醋酸阿比特龙为例进行说明，醋酸阿比特龙是细胞色素P450c17(CYP17)家族抑制剂，它在孕烯醇酮向睾丸素的转化过程中发挥作用，这是激素抵抗性前列腺癌非常重要的生化途径。阿比特龙的作用机制与酮康唑相似，都是抑制CYP17，实际上在发现阿比特龙这一作用之前，已经证实酮康唑同样有此疗效，尽管大家声称阿比特龙对17-α-羟化酶的抑制性具有更强的特异性，对皮质醇和醛固酮的脱靶效应更小，然而事实上两种药物的上述效应是相似的。
2011年，美国食品和药物管理局(FDA)针对激素抵抗性前列腺癌患者的研究报告显示，有1200例患者进行了3期化疗，其中使用醋酸阿比特龙试验组患者的生存期为14.8个月，单纯使用强的松的对照组患者生存期为10.9个月。在此研究中，酮康唑没有参与对比，因为类似的临床试验从未纳入过酮康唑。随机化试验结果显示，250例患者的反应率有改善，生存率也有进步，但是仅仅靠这些还不足以评估它对死亡率的影响。
酮康唑与阿比特龙的生物效应差异不大，但价格却有天壤之别，酮康唑治疗每月花费500-700美元，阿比特龙则要高达7000美元，相差达10倍之多，而且阿比特龙的疗效不一定比酮康唑好。
下一步的研究应该通过非劣性、随机对照试验对阿比特龙和酮康唑进行疗效对比，此类试验可以对其疗效做出综合评价。如果美国每年死于前列腺癌的32000例患者中有一半可以用酮康唑治疗替代阿比特龙，那么每年将节省10亿美元。对于阿比特龙制造商(Johnson&Johnson)来说，这会是巨大的损失，他是不可能去做这样的试验，因此，要验证这样的假设就必须有第三方的参与，完成这样的试验和评估。
完成上述试验要购买的阿比特龙的价值是多少呢?答案非常惊人：7000万美元。这个表格对试验所需样本量以及肿瘤药物费用进行了预算。以阿比特龙和酮康唑为例，说明新药和旧药对比具有的共同特点：新药均获得了FDA的认可;新药的疗效也只处于临界边缘;新药之前均有临床和试验证明有相似的旧药可以达到类似的功效，但是都没有对旧药进行严格的评估;如果使用功效相当的旧药会节省大笔的开支;新药昂贵的价格使得药物疗效对比性研究难以实施。
表格中给出的样本量是为非劣性试验设计的有效率0.9，所耗费用也是依样本量计算的，按照持续治疗所需费用进行估算，药物的价格是平均的批发价。如果非劣性试验设计为有效率0.8，可以减少费用，但是在解释试验结果时会缺乏说服力。例如，与对照组相比，阿比特龙可以提高3.9个月生存期，换作一种功效为阿比特龙80%的药物，人们会怀疑它有没有起到任何作用。
以在胰腺癌治疗中所用的白蛋白结合型紫杉醇作为另外一个例子。2013年研究表明，白蛋白结合型紫杉醇和吉西他滨联合应用比单纯使用吉西他滨能够使患者生存期延长6.7-8.5个月。白蛋白结合型紫杉醇是紫杉醇的替代药物，价格高很多，但是功效对比是具有争议的。例如，在早期非小细胞肺癌和转移性乳腺癌治疗中，两种药物的疗效是相同的，只是用药剂量有所差异。然而从未有试验对紫杉醇和吉西他滨用于胰腺癌患者的药物有效性进行对比，但现在要做这样的试验，仅仅购买蛋白结合型紫杉醇大概就要花费3800万美元。
肿瘤药物过于昂贵的价格是不合理的，患者需要成本更低的治疗，新药的疗效并非如患者所愿。前方所述的5个对比表明价格本身存在不合理性，昂贵的价格成为药物市场准入的门槛，排除了廉价药物的挑战。
那么，对于那些可能会节约肿瘤治疗成本的试验，我们应该如何引导呢?首先，尽管试验有其本身的成本，但肯定有人会对这些试验的结果相当感兴趣，这需要利益相关者的共同合作，比如肿瘤研究所的肿瘤治疗评估项目，大的肿瘤合作项目组等。在美国，关于我们应该去研究更好的治疗方法而不是节约成本的意见仍甚嚣尘上，这在当前是没有任何说服力的。
其次，生产相应药物的企业可以为试验免费提供他们的药物，如果试验结果与我们假设相符，他们的药物会在肿瘤治疗中得到广泛推广，由此他们将会得到巨大的利润。
最后，试验研究者要进行创新性设计，参与试验的志愿者可以通过医保享受新药物治疗(不能按照常规的就医治疗程序)，这样以来我们购买药物的费用也就大大降低了，当然，这样的想法是否合理还是存在争议的，具体还要我们的试验组织者进行规划。
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