阿司匹林仍是抗栓“基石”

根据研究者最新发布的消息，由加拿大独立研究机构组织开展的大规模临床试验COMPASS研究，因研究中新型口服抗凝药利伐沙班令患者获益显着而提前终止。尽管目前详细研究结果并未公布，但不少人都在关心，表现优异的新型抗凝药物是否将会取代目前临床应用最为广泛的阿司匹林？

据了解，该研究旨在探讨联合应用利伐沙班与阿司匹林或单用利伐沙班，是否能够较单用阿司匹林更显着地降低冠心病或外周动脉疾病患者主要不良心血管终点事件风险。研究共入选2.7万余名稳定性冠心病和（或）外周动脉疾病患者，受试者被分为3组，随机接受每天利伐沙班2.5毫克+阿司匹林100毫克治疗，或利伐沙班5毫克单药治疗，或阿司匹林100毫克单药治疗。

“阿司匹林在冠心病二级预防中的作用已被大量研究所证实，但即便患者接受了规范化的抗血小板治疗，仍存在较高的剩余风险。如何进一步降低这一风险是大家广泛关心的问题。”河北省人民医院老年病科主任郭艺芳教授分析，近年来，利伐沙班等新型抗凝药广泛应用于房颤卒中预防及深静脉血栓治疗，但在稳定性冠心病抗栓治疗上还缺乏证据。该研究结果为冠心病抗栓治疗提供了新思路与新选择。

北京医院心内科副主任汪芳教授说，此次研究涉及的利伐沙班是抑制静脉及各脏器血栓的抗凝药，冠心病治疗要用抗血小板治疗的阿司匹林，主要是抑制动脉血栓形成。尽管两者作用机制、主攻方向不同，但目的都是为了防止血栓形成。另一方面，抗栓药物同时使用也可能带来出血风险。既往有研究证实，阿司匹林加上小剂量的利伐沙班既能更有效预防冠心病心肌梗死的发生，又增加出血风险，这才有了COMPASS研究。而目前COMPASS研究因结果非常好而提前终止，虽研究的具体结果尚不知晓，但备受关注。

作为国家老年疾病临床医学研究中心，北京医院参与了COMPASS研究。汪芳介绍，冠心病、房颤都是老年人的常见病，老年患者常多病共存，房颤需要使用预防脑卒中的抗凝药，冠心病治疗要用抗血小板治疗的阿司匹林，对于老年患者多药联用的安全性是中心的关注重点之一。“我也参与了COMPASS研究，初步感觉，两药联用未增加出血风险。如结果真是两药联用既有效又安全，这应是最令人鼓舞之处。”汪芳说，这也意味着需要双联抗栓治疗的患者有了新方案，既可综合防治各种危险因素，又能更安全有效地从药物治疗中获益。最终结果无论是单药利伐沙班还是利伐沙班联合阿司匹林优于单药阿司匹林，对于血栓形成的高风险患者都是提供了新的药物选择和更多的选择方案。

由于目前该研究的详细数据尚未公布，联用还是单用利伐沙班较单用阿司匹林效果更优尚不得而知。对此，郭艺芳分析认为，即使最终结果显示，单用利伐沙班较单用阿司匹林给病人带来更大获益，也并不能完全说明单用利伐沙班具有理想的临床应用价值。首先，阿司匹林仍是迄今临床研究证据最为充分的抗血小板药物，利伐沙班与其仍存在很大差距，未来仍需更多的研究进一步论证在不同基线特征的冠心病患者中的疗效。其次，利伐沙班价格较高，而阿司匹林的效价比已得到广泛认同。因此，现阶段阿司匹林仍将是冠心病患者抗血小板治疗的“基石”，其临床地位在短期内不可能被撼动。

汪芳也认为，利伐沙班与阿司匹林主攻方向不同，该研究结果并不会影响阿司匹林的使用。目前，阿司匹林的用药现状是“过度与不足并存”，在用药的适宜人群、时间、剂量、方法上还需要多加注意。鉴于阿司匹林存在3‰左右的胃肠道出血风险，高危人群用药获益更大，不推荐无冠心病患者不分年龄、用药风险都使用阿司匹林。已明确诊断脑卒中和冠心病的患者，若存在消化道出血的高度风险，应同时合并使用保护胃肠道的药物。

“阿司匹林不是保健药。”汪芳特别强调，通常情况下，男性在50岁以后、女性更年期以后，经医师评估有危险因素才决定是否用药。现在高血压发病日益年轻化，一些年轻的高血压患者认为阿司匹林是安全有效的百年老药，就自行服用，这存在过度的风险，应该由医生充分评估服药的获益和风险后再决定是否用药。在用药时间上，阿司匹林的肠溶药应餐前服用，普通片剂进餐时服用。用药剂量也不是越大越好，以75毫克～100毫克为宜。