AHA 2010 心脏领域临床进展

　　AHA 2010 科学年会作为本年度心血管领域的“ 岁末盛宴”，其内容设置精彩纷呈。其中心力衰竭、卒中、介入、血脂4大领域16项重要临床研究结果的揭晓成为共同瞩目的焦点。本报记者为您第一时间速递重要研究结果，并配以该领域知名专家点评，希望能对您有所裨益。

　　RAFT研究

　　再证CRT可使轻中度心衰患者获益

　　RAFT研究入选1798例轻中度（纽约心功能分级NYHAⅡ~Ⅲ级）心力衰竭（心衰）和左室功能障碍的患者，结果显示，在接受药物和埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗基础上，联合心脏再同步化治疗（CRT）可有效降低患者的死亡和心衰住院率；与仅使用ICD相比，ICD和CRT治疗可使患者的全因死亡率下降25%。该结果提示，对于轻中度心衰患者，ICD联合CRT治疗是一种有价值的治疗方式。

　　点评 AHA前任主席克莱德·杨西（Clyde Yancy）教授

　　RAFT并非首项探讨CRT用于轻中度心衰患者治疗的研究，与之前两项所选患者群相似的研究（MADIT-CRT和REVERSE）有一致之处，亦存在重要差别。

　　上述3项研究均将CRT用于轻中度（NYHAⅠ~Ⅲ级）心衰患者的治疗， QRS宽度的入选标准不尽相同（MADIT-CRT研究为＞130 ms，REVERSE和RAFT研究为＞120 ms）。RAFT研究显示，CRT降低了患者心衰相关死亡和住院率，其事后分析的结果，如ICD-CRT似乎对女性、QRS＞150 ms、左束支传导阻滞（LBBB）类型、左室射血分数（LVEF）＜20%的患者疗效更佳等，亦值得我们思考。目前有明确证据证实CRT对轻度心衰患者的有效性，应将其应用指征扩大到此类人群，并因此改变临床实践。然而，我们亦应仔细研究其效价比。

　　此外，RAFT研究也带来一些待解之谜，如怎样用客观指标来准确界定“轻症”患者？与之前一系列同类研究相比，RAFT研究独特地显示了患者的生存优势，应如何解释？获益患者准确的QRS阈值是多少？QRS增宽的类型是否影响患者获益？这些都值得进一步探讨。[2930401]

　　EMPHASIS-HF研究

　　依普利酮显著改善轻度收缩期心衰患者生存率

　　EMPHASIS-HF研究共纳入2737例轻度慢性收缩性心力衰竭患者平均随访21个月，结果显示，在标准化治疗基础上，与安慰剂相比，应用依普利酮（醛固酮受体拮抗剂）可使患者死亡和住院联合风险显著降低37%，并可降低1/3以上的全因死亡和住院风险。

　　史蒂文森（Stevenson）教授用研究人群（who）、如何应用（how）和作用机制（why）3个关键词，对上述研究的临床意义进行了深入解析。

　　点评 美国哈佛医学院史蒂文森（Lynne Stevenson）教授

　　既往EPHESUS研究（入选患者为急性心梗后3~14天，有临床或影像学证据提示心衰）和RALES研究（入选患者NYHAⅢ~Ⅳ级）的入选患者处于心衰的“两级”，为该研究留下了一个较宽的“未知区域”。

　　该研究入选NYHAⅡ级的心衰患者，从近期住院和85%的利尿剂使用率来看，其病情较一般NYHAⅡ级的患者更重，LVEF更接近RALES研究纳入的人群；但从1年死亡率为8%来看，符合NYHA Ⅱ级心衰。该研究中患者死亡率相对降低值接近EPHESUS和RALES研究的结果。在校正了12项变量后，该研究心衰住院风险降低值为0.58%，而在未校正之前（0.78%）与EPHESUS和RALES研究结果接近。

　　目前尚缺乏对临床有足够指导意义、应如何避免危及生命高血钾的整体推荐意见。在RALES先导（pilot）研究中，高血钾发生率高达 13%~20%。在EPHESUS研究中，血钾＞6 mmol/L的发生率为5.5%。加拿大一项包含130万例心衰患者资料的研究显示，每13例接受治疗的患者中将有1例因高血钾住院。该研究中高血钾发生率为8%，但仅有1.1%的患者需要停药，我们不知道这些患者是否同时接受利尿剂治疗。临床医生应从这些研究中吸取经验，学会安全正确的使用方法。

　　依普利酮为何有效？这个问题是重要的，但目前资料尚不足以揭示其原因。我们的使命是以患者为中心（patient-centered medicine）而并非进行基于人群的治疗（population-based medicine），因此，探讨临床获益和危害两方面的机制尤为重要