早期胃癌筛查的五大方法

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国是胃癌的高发区，其死亡率位居恶性肿瘤第2位。由于早期胃癌无特异性症状和体征,患者就诊率低,且我国胃镜普查比例亦不高,使早期胃癌检出率低,84%患者发现时已处于进展期。而日本的早期胃癌占检出胃癌总数的80%以上，韩国为46%~67%。

胃癌的预后与其分期直接相关,早期胃癌术后5年生存率>95%,而进展期为20%~30%。早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义。胃癌的筛査对于发现早期胃癌具有重要意义,现就目前胃癌的主要筛査方法综述如下。

―、血清学检测

1.肿瘤标志物:肿瘤标志物是在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成、释放或宿主细胞对肿瘤反应所产生，存在于细胞、组织或体液中的一类物质。目前常用的有癌胚抗原（CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等。日本最近的荟萃分析显示,在胃癌中CA72-4、CA19-9和CEA阳性率相对较高，总体阳性率分别为29.9%、27.0%和24.0%。

其中CA724在I~IV期胃癌中的阳性率分别为12.0%、15.6%,36.7%和49.6%。CA72-4、CA19-9和CEA在IV期胃癌中阳性率均低于50.0%,在早期胃癌中三者阳性率只有10%左右，对于早期胃癌的筛査价值有限。

此外，血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag)由樊代明院士团队发现,该团队还建立了检测血清MG7-Ag的高灵敏免疫-PCR技术。北京大学学者曾对2710例高危人群进行了MG7-Ag免疫-PCR检测，结果显示该方法检测胃癌的敏感性为77.5%,特异性为95.6%,准确度为73.1%,其中I、II期胃癌占55.0%。MG7-Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高,有望得到广泛应用,但其对早期胃癌的筛査价值有待大规模研究进一步证实。

2.胃蛋白酶原（PG):人体内表达两种同工酶PGⅠ和PGⅡ,PGⅠ由胃底部腺体产生，而全部胃黏膜都可分泌PGⅡ,其中90%PG分泌入胃腔，1%进人血液。血清PGI值的低下可反映萎缩性胃炎进展程度。Miki认为,以PGⅠ≤70ng/ml和PGⅠ/PGⅡ≤3.0定义为阳性,预测萎缩性胃炎的敏感性为93.0%,特异性88.0%,检测胃癌的敏感性为84.6%,特异性67.2%。

日本从20世纪90年代开始将血清PG测定用于人群普查,以PG检测和造影联合筛查，胃癌检出率为0.28%,高于单纯造影筛査(0.10%)，并且88.0%为早期胃癌。然而PG检测受性别、年龄、肿瘤组织类型、病变部位、浸润深度影响，并且不同国家和地区其检测胃癌的敏感性、特异性亦不同,有待进行大样本研究来设定各地区的参考标准,提高PG的检测效力。但血清PG检测用于胃癌初筛具有敏感性高、易于接受、成本低等优势,适用于大面积人群普查,对于提高胃癌早期诊断率具有重要意义。

3.幽门螺杆菌(Helicobacter pyfori,Hp)抗体:Hp是寄生于胃黏膜的革兰阴性杆菌,是非贲门胃腺癌的独立致病因素,其致癌作用取决于Hp的毒力因子,主要有细胞毒素相关蛋白A(CagA)和空泡毒素A(VacA)。Hp感染使胃黏膜经历炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生，进而演变为癌。

联合检测血清Hp抗体与PG,根据结果分为3组，A组[Hp(-)、PG(-)]，B组[HP(+)、PG(-)],C组[Hp(+)、PG(+)和Hp(-)、PG(+)],称为ABC法。日本对8286例健康人进行长达14年的研究显示，以上3组的胃癌发生率分别为0、0.21%和I.87%,该方法不仅可以筛查胃癌的高危人群，亦可以筛查胃癌的低危人群,对于胃癌的初步筛査具有重要意义。

4.蔗糖渗透性测定:基于蔗糖在无病变的胃黏膜不发生渗透,之后在小肠被迅速分解，而在病变胃黏膜处发生渗透,被吸收人血的原理,可以通过测定血中蔗糖浓度了解胃黏膜渗透性。Shishido等的研究显示，以60min时血浆蔗糖浓度15.4μmol/L作为临界值，检测健康者与早期胃癌的敏感性为92.3%,特异性为93.8%。

该方法简单,可实现自动化分析,适于胃癌大规模筛查,但上述研究样本量较小，相关研究亦不多见,对于早期胃癌筛查价值尚待大规模临床研究证实。

二、尿液游离氨基酸检测

人体氨基酸分为内源性和外源性,共同组成人体氨基酸代谢库,参与全身代谢。内源性氨基酸参与人体的生理调节,如基因表达、细胞增殖、炎性反应。恶性细胞以快速分裂和高代谢为特征,需要大量氨基酸合成蛋白质和核酸,从而导致氨基酸代谢库的改变。

特定的氨基酸代谢与特定的器官有关，一些氨基酸与特定的癌有关。一个有关尿氨基酸谱与胃癌的研究显示，与正常成年人相比，胃癌患者尿游离氨基酸中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸升高,组氨酸、蛋氨酸降低，天冬氨酸显著降低。此外，早期胃癌与进展期胃癌患者尿氨基酸谱亦有所不同,与早期胃癌相比,进展期胃癌异亮氨酸、缬氨酸水平下降。目前有关尿氨基酸与胃癌关系的研究较少,近年来代谢组学作为系统生物学的一个分支发展迅速，在未来有良好的前景。

三、胃液固有荧光光谱检测

胃液各种成分的改变可直接反映胃部病变所致胃内环境的变化,正常组织和恶性肿瘤组织的胃液固有荧光光谱存在很大差异。研究显示，胃癌患者288nm处固有荧光第一波峰(P1FⅠ)显著高于胃良性病变者。在ROC曲线中,将P1FⅠ≥76.5作为最佳临界点，其诊断胃癌的敏感性为83.2%,特异性为80.7%,准确率为82.0%。该方法敏感性、特异性均较高，但对于早期胃癌的敏感性及特异性未见报道，此外需找到简单、经济、无痛苦的方法获取胃液,方可推广应用。

四、影像学检查

X线-气钡双重造影是一种传统的检查方法,通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构。日本自20世纪60年代初将其用于胃癌的全民普查，该方法的敏感性为60%-80%,特异性为80%-90%,用于普査后使胃癌的病死率下降40%~60%。日本应用气钡造影结合胃镜检查的方法对人群进行筛查,早期胃癌检出率可达80%以上。气钡双重造影在我国也非常普及,但由于未受到重视,并且受操作者经验影响较大，其早期胃癌诊断率低,已逐渐被胃镜所代替。

五、内窥镜检查

胃镜不仅可以直接观察胃黏膜病变,还可以获取病变组织做病理学检查，是目前胃癌诊断的主要方法。胃镜筛查胃癌的敏感性为60%~84%,与X线-气钡双重造影相比，胃镜具有更高的胃癌检出率和发现早癌的能力。但文献报道,以发生率的方法计算，胃镜和气钡造影在患病率筛査中敏感性分别为88.6%和83.1%，在发病率筛査中敏感性分别为95.4%和85.5%,尽管胃镜敏感性高于气钡造影,但差异均无统计学意义。

该方法避免了以往研究检出率方法的过度诊断偏倚和时长偏倚，能更准确评价胃镜和X线-气钡双重造影在胃癌筛查中的价值。胃镜对于早期胃癌的筛查具有重要意义,但目前由于成本、安全性、依从性、技术培训及操作者对早期胃癌认识不足等问题,很难应用于大规模人群筛査，常用于初筛后的诊断性筛查。

综所述,早期胃癌的理想筛査方法应具有敏感性高、特异性强,经济实用、操作简单,无痛苦、易于接受等特点。血清PG与Hp抗体检测尽管有自身的不足,但由于其所具有的优势,有望成为初筛发现胃癌高危人群的主要方法。胃镜和X线-气钡双重造影是目前发现早期胃癌的主要手段，可用于高危人群，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃部分切除、异型增生或肠上皮化生者，有胃癌家族史者及胃癌高发区40岁以上人群,或用于初筛后的诊断性筛查。

目前我国尚没有一套完善的胃癌筛查策略,综合上述筛查方法，笔者认为可依据不同地区胃癌发生率进行筛查,对于低发地区,通过ABC法初筛检出髙危人群，之后行胃镜诊断性筛查;对于高发区,40岁以上人群均应行胃镜筛查。总之，我国是胃癌的高发区，只有建立一套适合我国人群的筛查方案,定期对无症状、自然人群进行筛查，才能提高早期胃癌的检出率,降低病死率。