杨慧霞：《安全避免初次剖宫产》一文引发的思考

2014年3月，美国妇产科医师学院( American Congress of Obstetrics and Gynecologists, ACOG)以及美国母胎医学会(Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM)联合发布了《安全避免初次剖宫产》的产科医疗共识，又一次引发了全球医学界对剖宫产的关注。

剖宫产是产科最重要且常见的手术，世界卫生组织对全球剖宫产术的调查显示，阴道助产组和剖官产组产妇的严重并发症发生率和死亡率明显高于阴道自然分娩组。而且剖宫产分娩也增加新生儿的近远期并发症。

自20世纪90年代以来，世界各地的剖宫产率( cesarean delivery rate，CDR)均不断上升。美国自1996年至201 1年CDR已上升至30%以上，我国剖宫产率的上升更为明显。我刊也曾组织有关剖官产的相关专题文章，2014年第3期又针对阴道分娩相关问题组织了专题讨论。

2014年，我国各地将陆续放开“单独”的二胎政策，如何减少初次剖宫产对降低我国的总体CDR显得尤为重要。此次发表的共识强调指出，2011年美国的平均CDR为1/3，初次剖宫产常见的原因依次为产程异常、胎心监护异常、胎位异常、多胎妊娠和可疑巨大儿，与我国目前常见的剖宫产指征是一致的。

该共识对此提出了系列干预措施建议，包括产程异常的重新定义、减少产程中不必要的干预、提供产程中的陪待产服务等非医疗性支持、提高胎心监护的识别能力、开展臀位外倒转术、妊娠期合理营养指导预防巨大儿发生等。同时，倡议对双胎妊娠第一个胎儿为头位的孕妇，尽量尝试阴道分娩。

基于对大样本足月头位单胎妊娠孕妇产程的分析报告，该共识强调第一产程潜伏期延长(初产妇>20 h，经产妇>14 h)或进展缓慢均不应作为剖宫产指征(IB);官口开大6 cm应视为大多数产妇产程进入活跃期的标志，在此之前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价(I B);宫口开大≥6 cm、胎膜破裂、正常宫缩4h后或应用催产素6h以上宫缩乏力、官口不再开大的活跃期停滞者，应行剖宫产结束分娩(I B)。

2014年国家卫生标准委员会医疗服务标准专业委员会组织制定了“胎儿电子监护的行业标准”，即将颁布实施。该标准强调胎心基线应为110-160次/min，产程中胎心监护结果判定采取三级分类标准。希望该标准的出台对于正确解读胎心监护图形、减少不必要的剖宫产，起到一定作用。

多年来剖宫产术的广泛甚至是过度应用，使得产科医生处理难产的能力下降，阴道助产技术(如产钳术、胎吸术和臀助产术)的临床实践机会明显减少，导致产科医生阴道助产水平整体下降。

因此，该共识中提出的一些建议，对于降低我国初次剖宫产确有许多可借鉴之处。倡议各级学术团体以及政府行政部门，尽快组织实施阴道助产技术、臀位外倒转术等技术的培训，提高产科医生和助产士的整体助产水平，这对于降低我国CDR将起到积极作用，而阴道分娩的相关问题，也必将成为未来几年备受关注的热点。