睾丸鞘膜积液与腹股沟斜疝的超声诊断

• 胚胎早期，生殖腺位于腹腔后上方，第3个月初，腹膜囊(鞘状突)在每侧引带的腹侧形成，并沿着引带形成的道路通过下腹壁下降。女性腹膜囊(鞘状突)很小，称Nuck管，在胎儿8个月时就闭锁消失。
• 约在胚胎第12周，卵巢从腹后壁下降至盆缘下，后陆续下降至盆腔内正常位置。
• 如nuck管未闭塞与腹腔相通,腹腔脏器可下降至未闭的nuck管内形成腹股沟斜疝。
• 由于婴儿的卵巢位置前倾,靠近腹膜,极易进入nuck管,因此女性腹股沟疝的疝内容物除小肠外,多见为卵巢和输卵管。女性腹股沟管狭小,故发生嵌顿的几率高,而且易导致嵌顿的卵巢、输卵管绞窄坏死,年龄越小发生率越高,所以早期诊断早期治疗非常重要。

• 女性腹股沟斜疝伴卵巢嵌顿,临床上往往以腹股沟部肿块就诊。超声诊断的关键是要确定肿块是否为卵巢组织回声。
• 原始卵泡排列规则,采用高频探头能清晰显示卵巢内部结构,声像图上嵌顿的卵巢呈椭圆形,内见多个小的圆形或类圆形无回声区,呈蜂窝状,其实质回声中等偏低,包膜薄而光整。
• 卵巢嵌顿时，由于淤血水肿，较健侧卵巢体积增大。
• 跟踪扫查还可发现卵巢上方管状无回声或低回声,且与腹腔相通,即Nuck管回声。
• 当有输卵管积水时,Nuck管内见壁菲薄、透声良好的输卵管，彩色多普勒超声还可显示卵巢动脉自腹腔通过Nuck管进入卵巢。
• 卵巢内囊泡回声中有散在光点,碎片回声,提示出血,有卵巢扭转或疝嵌顿可能,要注意卵巢血供情况。
• 血运好者预后较好，血运差者预后较差，无血流显示预示卵巢已经坏死。
• 疝内容物除卵巢和输卵管外，可能同时存在肠管、子宫，有子宫及双侧卵巢均疝入一侧Nuck的报道。

• 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，睾丸尾端到未来的阴囊之间有一长条索状结构，称为睾丸引带。 
• 由于身体的迅速生长而引带并未相应延伸，至人胚第3个月初，睾丸已位于腹股沟附近。这一阶段中睾丸的下降并不是主动迁移，而是由于与体壁的位置相对改变而下降。与此同时，腹膜沿腹股沟管向阴囊方向突出而形成一个盲囊，称为睾丸鞘突，体壁的肌肉及筋膜层也伴随鞘突而伸入阴囊内。 
• 睾丸从三个月开始，一直保持在腹股沟附近的腹部位置，直至第28周时才开始继续下降，通过腹股沟环，进入阴囊。整个下降过程约需4周。
• 97%以上的足月新生儿，其双侧睾丸已降入阴囊内，也有些新生儿在出生以后数月内，睾丸才完全下降。若一侧或双侧睾丸未能降入阴囊内，称为隐睾症。 
• 鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。
• 如果腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。
• 未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床形成交通性睾丸鞘膜积液，若管道较粗，腹腔内容物进入鞘突即形成斜疝。

• 睾丸鞘膜积液：最常见，鞘膜常无明显病变，但囊内充满液体，阴囊呈球形或梨形。

• 交通型鞘膜积液：是由于精索部位鞘突在出生后仍未闭合，造成腹腔内液体与鞘膜囊内液体相通，鞘膜积液时大时小。如果鞘突与腹膜腔相通的孔道较大，即可形成先天性腹股沟疝。

• 精索鞘膜积液：积液局限在精索部位，常在阴囊上部即睾丸上方，也可在腹股沟管内，可为长卵圆形或棱形，和睾丸鞘膜及腹腔不相通。

• 婴儿型鞘膜积液（睾丸精索鞘膜积液）：睾丸鞘膜积液可能和精索鞘膜积液同时存在。

• 睾丸鞘膜积液：阴囊内睾丸周围可见液性暗区环绕，如阴囊上下极同时出现积液，可作出诊断。

• 精索鞘膜积液：液性暗区位于腹股沟区精索内，两端封闭，不与腹腔及睾丸鞘膜相通。

• 交通型鞘膜积液：鞘膜内液体可流入腹腔，液性暗区体积可变化，站立位时较大，仰卧位时可变小。

• 婴儿型鞘膜积液：睾丸鞘膜积液可能和精索鞘膜积液同时存在，但与腹腔不相通。

病例：男，40岁，左侧阴囊肿大，坠胀。（睾丸鞘膜积液）

• 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。

• 开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。

• 一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。

睾丸微石症(testicular microlithiasis)

睾丸微石症（Testicular microlithiasis，TM）是弥散分布于睾丸曲精小管内、直径<3 mm 的众多钙化灶形成的综合征。是一种少见的疾病，无明显临床症状，多因阴囊其它疾病行超声检查时偶然发现。

睾丸微石症的结石在发育不全的曲细精管内的沉积.曲细精管上皮细胞脱落入管腔内形成结石,阻塞30%-60%的曲细精管,结石的核心部位为钙化团,围绕中心的板层样结构由胶原纤维组成.每个微石直径约50um-350um。

睾丸微石症是非常少见的睾丸疾病，其病理机制尚不清楚。认为睾丸微石症与脱落的上皮细胞掉到精曲小管内有关，糖蛋白和钙盐呈环形分层，逐渐沉积在碎屑上，形成同心圆状。

包括隐睾、先天性睾丸发育不全综合症、男性假两性畸不育症和肺泡微石症、中枢神经系统微石症等。曾有报道认为睾丸微石症与睾丸肿瘤、精索静脉曲张、附睾炎、睾丸创伤、睾丸扭转和原发性睾丸肿瘤等有关。

睾丸微石症常在超声检查中偶被发现。微石是精曲小管内的钙化，外有多层包被，包被成分包括细胞器、囊泡和胶原纤维。

1、超声表现为多发点状强回声，其后无声影。点状强回声约2～3mm。（可能是由于层状分布的胶原纤维组成的多层包被导致强回声点后方声影的缺失，但也可能是因为单个的钙化灶太小而不能产生声影。这种小钙化是睾丸微石症与其他形式的睾丸钙化进行鉴别诊断的重要特征。）

2、点状强回声随机的分布于睾丸实质内，其分布和数目变化很大（每个切面5～60个）。一个切面范围内发现5个或以上的钙化点就属异常。根据每个切面出现的强回声点数可以对病变进行分级：1级，5～10个强回声点；2级，10～20个强回声点；3级，＞20个强回声点。

3、点状强回声多呈弥漫性分布，但也有一些强回声点聚集于睾丸边缘。

4、大多数病例强回声点在两侧睾丸对称分布，但也可见两侧不对称分布，仅出现在单侧睾丸。

• 附睾囊肿：常于附睾头部探及一圆形无回声区，囊壁薄，光滑，直径从数毫米至数厘米，多在1cm以内，少数可长得很大。精液囊肿囊内可见细点状回声。附睾囊肿少数位于体尾部。

• 睾丸囊肿：表现为睾丸内圆形无回声区，囊壁薄，光滑，内透声好。

• 睾丸扭转又称精索扭转，是常见的小儿阴囊疾病因精索自身扭转而致睾丸血流循环障碍，引起睾丸缺血坏死。是阴囊急诊原因之一。
• 睾丸扭转时，首先是精索静脉血流中断，引起睾丸内微小静脉血液淤积，紧接着睾丸动脉供血停止，导致睾丸缺血或坏死，其程度与扭转度数和时间有关。
• Session 等报道，在扭转发生的6-12小时内复位的睾丸存活率为80﹪，﹥12小时的存活率20﹪，而扭转时间超过24小时的则存活的可能性很小。
• 国外学者研究表明睾丸扭转可导致生精细胞凋亡， 同时可引起对侧睾丸生发上皮细胞广泛凋亡 ，提示睾丸扭转可导致不育症。因此，该病及时准确的诊断对治疗措施的选择及患病睾丸的预后有重要意义。

1. 少血供型：见于不完全扭转（＜360°）或早期扭转（＜6小时）。睾丸大小正常或轻度增大，实质回声均匀，大多数睾丸内可探及点状血流。动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别。

2. 多血供型：见于扭转后松解。扭转的血管松解时，缺血的睾丸血供突然增多 此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳效应”。睾丸形态和回声尚无明显改变，血供则明显增多。动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。此型要注意与急性炎症相鉴别。 

3. 缺血型：亚急性期（6小时~2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成。睾丸内无血流信号。附睾肿大，回声不均。慢性扭转，睾丸缩小，实质呈低回声不均匀，可伴有钙化点。 

4. 血供环绕型：在亚急性期，部分病例，睾丸周围可见一低回声晕，CDFI显示为“彩色晕环”。睾丸动脉阻断后，提睾肌动脉的分支形成侧枝循环，以供应睾丸周围组织。这种迟发的侧枝循环，并不能使睾丸恢复正常。