再生障碍性贫血与低增生性骨髓增生异常综合征鉴别诊断思路

临床上，获得性骨髓衰竭综合征最复杂的病理现象是多种疾病间紧密联系而又各具特色：再生障碍性贫血（AA）常伴阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆，经典型PNH发展后期亦可呈现为类AA性骨髓衰竭；AA患者经免疫抑制治疗（IST）后可进展为骨髓增生异常综合征（MDS）；而MDS患者亦可合并PNH克隆并具独特的临床生物学特征。

临床医师实际工作中常常困惑于AA、MDS 及PNH 的鉴别诊断。GPI 锚链蛋白的分析及相关溶血实验为PNH的诊断提供了明确的客观依据，而AA 和低增生性MDS（hypoplasticMDS，hypoMDS）之间则缺乏肯定的客观依据，WHO分类将MDS界定为髓系恶性克隆性造血系统疾病，约10%的患者表现为hypoMDS［符合MDS诊断标准，骨髓组织活检有核细胞增生程度<30%（60 岁以下）或<20%（60 岁以上）］，如何鉴别诊断二者常是困扰临床医师的一大难题。

国际上，此领域尚缺乏大系列、系统性文献研究报道。我们结合临床研究工作的体会及国内外学者的研究报道，重点谈谈二者鉴别诊断的思路。

一.重视常规鉴别诊断手段的精雕细琢

谈到AA 与hypoMDS 的鉴别诊断，必须重视骨髓造血细胞的形态学（含骨髓活检）、组织化学染色以及细胞遗传学特征等。

1.细胞形态学

细胞形态学异常是诊断hypoMDS 较为可靠的临床标准之一，WHO已清晰界定了MDS细胞形态学异常的诊断标准（表1）。我们认为粒系和（或）巨核系形态学异常对于二者鉴别诊断尤为重要，因部分AA患者可出现轻度红系病态造血（如巨幼样变等），单一红系轻度形态异常者应慎重诊断为hypoMDS。

较有鉴别诊断意义的粒系形态发育异常包括中性粒细胞颗粒减少或缺如、假Pelger-Hüet 样核异常、假Chediak-Higashi 颗粒等；低分叶小巨核细胞、淋巴样小巨核细胞则高度提示hypoMDS；红系发育中出现环形铁粒幼红细胞、奇数核多核幼红细胞、核出芽、核间桥连、核碎裂等异常支持hypoMDS诊断。

临床医师常忽视骨髓小粒和多部位（胸骨）细胞形态学观察。AA患者骨髓小粒多空虚，主要由脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞等非造血细胞组成；hypoMDS 患者骨髓小粒较饱满，造血细胞较AA明显增多，常可观察到幼稚细胞簇。对于髂骨骨髓增生减低、病态造血不明显而又高度怀疑MDS的患者，有必要行胸骨穿刺检查。胸骨骨髓增生活跃，更易发现粒系、巨核系细胞病态造血的存在，有助于确定hypoMDS的诊断。

2.骨髓活检

骨髓活检能更全面了解骨髓增生程度并提供更多诸如骨髓造血细胞分布结构及纤维化改变等诊断信息，对于AA与hypoMDS 的鉴别尤为重要。

hypoMDS 可出现不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇等相对特异性改变；而AA常表现为脂肪组织增生等。MDS可伴有骨髓纤维化，该部分MDS患者骨髓涂片增生减低并非真正的增生低下，更可能为网硬蛋白增加致抽吸时骨髓稀释所致；若网硬蛋白染色超过（++）则可除外AA的诊断。

3.组织化学染色

WHO 将有核红细胞过碘酸雪夫（PAS）染色阳性反应确定为红系发育异常的形态学特征之一，有研究发现MDS患者有核红细胞PAS染色阳性检出率、阳性率及阳性积分均高于AA患者。另外，MDS患者中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率、阳性指数常低于AA患者。巨核细胞CD41酶标染色更易发现形态异常的小巨核细胞。

4.细胞遗传学

既往认为细胞遗传学异常是hypoMDS的可靠诊断标准，但英国血液学标准化委员会指出高达12%的AA患者可出现染色体核型异常；一项荟萃分析显示，AA常见染色体异常核型为+6、+8和-7。

上述报道增加了准确鉴别AA与hypoMDS的难度。笔者认为，出现如-5/5q-、-7/7q-、inv（3）等“典型”异常核型应支持hypoMDS的诊断；出现如+8、+6、-Y等染色体核型异常但无任何形态学异常证据者，仍可诊断为AA。

二.拓展研究性鉴别手段

1.流式细胞术（FCM）

FCM在AA与hypoMDS鉴别诊断中的价值日益受到重视。MDS骨髓细胞异常免疫表型常出现于肉眼可见的病态造血之前，FCM检测骨髓细胞的异常免疫表型具有可重复、敏感性强、准确性高、受标本质量影响较小等优点，是对上述常规方法的重要补充，对于形态学和细胞遗传学“正常”而又高度怀疑hypoMDS的患者更具意义。

有报道以骨髓CD34+CD45dull+SSClow细胞为目标群，分析该群细胞表面CD38、CD71、CD33、CD13、CD7、CD19、CD14 等抗原表达谱，结果显示AA患者CD34+CD45dull+SSClow细胞比例及CD38、CD71、CD33、CD13 表达量较正常明显减少，而hy⁃poMDS患者CD34+CD45dull+SSClow细胞比例变化范围大，其表面抗原表达谱呈现高度异质性，提示AA与hypoMDS间造血干细胞（HSC）数量和质量存在差异性。

另有研究基于MDS患者骨髓细胞免疫表型及其SSC特点提出了FCM积分系统（FCSS），该积分系统由三部分组成：粒系和单核系异常表型、表型异常原粒细胞比例及淋巴系/髓系比值（表2），积分≥2分者诊断为MDS，特异度和敏感度分别为93%和70%，且积分高低与IPSS及WPSS预后系统呈正相关，临床上可作为鉴别AA和hypoMDS的可靠手段。


利用FCM分析骨髓CD34+细胞表面TNF受体（TNFR）和GM-CSF受体（GM-CSFR）表达水平可对AA与hypoMDS进行鉴别诊断，AA 患者TNFR1 和TNFR2 表达水平明显高于hypoMDS，而其GM-CSFR表达水平明显低于hypoMDS。

2.分子生物学技术

实时定量PCR分析骨髓细胞WT1过表达则高度提示hypoMDS。紧密连接蛋白-1（zo-1）基因表达水平与肿瘤发生、发展密切相关，启动子区甲基化致zo-1基因表达缺失促使细胞增殖与分化紊乱，可能为MDS病理机制之一，有研究发现hypoMDS患者zo-1基因启动子区甲基化程度较高，而AA 患者无一例出现甲基化。

越来越多的MDS相关体细胞基因突变被发现，基因组测序发现基因点突变支持MDS单克隆造血，其出现频率依次为TET2、ASXL2、RUNX1、TP53、EZH2、NRAS、JAK2、ETV6、CBL、IDH2、NPM1、IDH1、KRAS、GNAS、PTPN11、BRAF、PTEN 及CDKN2A。

3.酶联免疫吸附测定（ELISA）

可溶性转铁蛋白受体（sTfR）为反映体内红系造血和铁储存情况的指标：sTfR-E=血清sTfR水平/骨髓造血细胞容积（%）×有核红细胞比例（%）该指标反映单个有核红细胞膜上TfR水平。

ELISA法分析显示hypoMDS患者sTfR-E明显低于AA，且鲜有重叠，可为AA与hypoMDS的鉴别诊断提供参考。利用ELISA法分析患者血清中各种细胞因子含量亦有助于AA与hypoMDS的鉴别诊断。

较之hypoMDS，AA患者体内存在较高水平TPO，较低水平CCL3、CXCL11、CCL5、CD40L、CCL11、TNFα、IL-6、CXCL5、VEGF 及CCL4，其中尤以两者间TPO 及CCL3 差异最具显著性，后两者在AA 与hypoMDS鉴别中更有意义。

4.免疫组织化学染色

于骨髓组织活检切片标记CD34+细胞，CD34+细胞比例增高或形成集簇/集丛支持hypoMDS诊断。P53蛋白在调控细胞生长和凋亡过程中发挥重要作用，研究发现MDS可伴有P53蛋白过表达，因此借助免疫组织化学染色观察有无P53过表达亦有助于AA与hypoMDS的鉴别诊断。

5.凋亡分析

MDS患者骨髓造血同时存在过度凋亡及过度增殖。原位末端转移酶标记法（TUNEL）可于涂片或切片上直接检测细胞凋亡，增殖细胞核抗原（PCNA）为DNA聚合酶辅酶，其阳性表达可反映细胞增殖活性。

鉴于hypoMDS患者凋亡率及增殖率均显著高于AA，采用TUNEL及免疫组化ABC法于骨髓涂片或切片上原位检测AA和hypoMDS患者骨髓有核细胞凋亡率和增殖率，可作为两者鉴别的重要参考指标，且该方法具有简便、快速、经济等优点。

虽然hypoMDS可采用类AA的IST方案治疗，但笔者认为AA与hypoMDS截然不同的病理本质决定了两者临床转归大相径庭。

因此，把握AA与hypoMDS鉴别诊断的要点可极大提升临床诊断水准，进一步优化诊疗策略；更可降低临床误诊、漏诊率，使得不同诊疗机构间的临床研究资料具有可比性和可交流性；亦有助于临床医师判断预后，并正确甄别骨髓衰竭性疾病间复杂多变的相互转化过程。
 
                                                  中华血液学杂志2013年10月第34卷第10期