正常高值血压：一个需要特别关注的血压阶段

2003年的美国高血压指南（JNC-7）将血压分为：正常血压、正常高值血压及高血压[1]。目前对于高血压的诊疗已有广泛共识[2，3]，然而对于正常高值血压的诊疗存在较大争议，主要包括：是否应该存在此概念，以及药物干预是否必要等[4]。我们对成都地区自然人群进行了研究，旨在探讨正常高值血压概念存在的必要性以及是否应当早期进行干预等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

　　1992年，我们根据世界卫生组织心血管疾病（CVD）人群监测方案对成都市成华区711人进行了CVD危险因素调查；2007年时，我们用基本相同的方法再次对该人群进行调查。该711人的社区人群是中国11省市CVD危险因素前瞻性队列研究的一部分（成都市），相关文献已有详细报道[5]。除114例在1992年已诊断为高血压的患者外，最终有597人纳入本次研究。

1.2 资料采集
　　1992年及2007年，我们用基本相同的方法对同一人群进行了调查，调查内容主要包括标准化的问卷调查、体格检查和实验室检查，调查问卷包括姓名、性别、年龄、CVD危险因素等人口学资料，体格检查包括血压、心率、身高、体质量、腰围等，实验室检查包括空腹血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、血糖和纤维蛋白原等。调查工作均由经严格培训的医务人员或研究人员进行。血样采集：餐后12 h晨起空腹，采集前臂静脉血送四川大学华西医院检验科化验，采用全自动生化仪测定血糖、胆固醇、TG等；血压测量：受检者先休息至少5 min，精神放松，避免用力，血压测量采用标有2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）刻度汞柱式血压计。

1.3 相关定义

　　正常血压、正常高值血压以及高血压均采用JNC-7标准[1]：正常血压指收缩压＜120 mm Hg且舒张压＜80 mm Hg。正常高值血压指收缩压为120～139 mm Hg和（或）舒张压80～89 mm Hg。高血压定义为收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mm Hg。吸烟定义为：每天至少1支并持续1年以上。大量饮酒定义为：乙醇摄入量≥50g/d。体育锻炼定义为：每周锻炼1次以上，每次时长＞20 min [6]。

1.4 统计学方法

　　年龄标化率的计算根据原卫生部公布的2000年全国人口构成的年龄别权重。血压、血脂、腰围等以均数±标准差或中位数上下四分位数表示。两均数间比较采用配对t检验，率间比较采用χ2检验，Cox风险比例模型用于评估正常高值血压人群的高血压风险比。全部分析采用SPSS 13.0统计软件完成。P值＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 该人群在1992年及2007年的人口学数据

　　1992年时，正常高值血压人群的CVD危险因素水平高于正常血压人群，如：年龄、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、TG、腰围及体质量指数等，差异有统计学意义（P＜0.05）。至2007年时，初始正常高值血压人群CVD危险因素水平也高于初始正常血压人群，如：年龄、收缩压、舒张压、空腹血糖及腰围等（P＜0.05）。见表1。

表 1 该人群在1992年及2007年的人口学数据

变量	1992年				2007年
	正常血压（n=415）	正常高值血压（n=182）	P值		正常血压（n=415）	正常高值血压（n=182）	P值
年龄（岁）	46.9 ± 5.9	49.7 ± 6.2	0.000		61.9 ± 5.9	64.7 ± 6.2	0.000
男性[例（%）]	232（55.9）	115（63.2）	0.097		232（55.9）	115（63.2）	0.097
收缩压[M（Q1，Q3），mm Hg]	106.0（100.0，110.0）	120.0（120.0，124.5）	0.000		122.8 ± 10.9	146.3 ± 7.8	0.000
舒张压[M（Q1，Q3），mm Hg]	70.0（64.0，72.0）	80.0（74.0，80.0）	0.000		74.6 ± 7.9	84.1 ± 7.8	0.000
TC[M（Q1，Q3），mmol/L]	4.3（3.9，4.8）	4.4（4.1，5.2）	0.000		4.9 ± 0.9	4.9 ± 0.9	0.692
LDL-C（x ± s，mmol/L）	2.2 ± 0.8	2.4 ± 0.9	0.047		2.9 （2.5， 3.4）	3.0 ± 0.8	0.541
HDL-C[M（Q1，Q3），mmol/L）]	1.2（1.1，1.4）	1.2（1.1，1.4）	0.978		1.5 ± 0.3	1.4 ± 0.3	0.649
TG[M（Q1，Q3），mmol/L）]	1.7（1.4，2.2）	2.0（1.6，2.6）	0.000		1.5（1.1， 2.2）	1.6（1.2， 2.3）	0.168
空腹血糖[M（Q1，Q3），mmol/L）]	4.2（3.8，4.7）	4.2（3.8，4.7）	0.689		4.6（4.1， 5.1）	4.8（4.3， 5.6）	0.003
腰围（x ± s，cm）	75.0（70.0，80.0）	78.2 ± 8.1	0.000		81.7 ± 11.4	83.5 ± 8.7	0.031
体质量指数（x ± s，kg/m2）	22.9 ± 2.7	23.9 ± 2.9	0.000		23.4 ± 3.4	23.8 ± 3.1	0.18

2.2 两组人群在1992年及2007年的CVD患病率

　　1992年时，正常血压组的冠心病及脑卒中等CVD患病率为0.5%，正常高值血压组的CVD患病率为1.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。2007年时，原正常血压组的CVD患病率为3.1%，原正常高值血压组的CVD患病率则为6.6%，其15年CVD累积发病率与初始正常血压人群相比有增高趋势（P=0.052）。

2.3 两组人群15年内的高血压累积发病率

　　与1992年的基线相比，15年后初始正常血压组和初始正常高值血压组的高血压累积发病率分别为22.2%和91.2%，初始正常高值血压组的累积发病率显著高于初始正常血压人群（P＜0.01）。对血脂、体质量等危险因素进行校正后，正常高值血压仍可预测高血压的形成[HR=5.354，95% CI（4.094，7.002），P=0.001]。

3 讨论

　　高血压作为CVD的危险因素已被普遍认可，临床上其预防、诊断、治疗及预后等在世界范围内均有广泛共识[1-3]。然而从2003年美国JNC-7提出正常高值血压的概念以来，对于此特殊血压时期的认识就一直存在争议。为对正常高值血压进行深入了解，我们对1992年和2007年收集的597人的资料进行了统计分析发现，1992年的正常高值血压人群比正常血压人群存在更多的CVD危险因素，至2007年，这种情况仍然存在；经15年随访后，原本正常高值血压人群的累积高血压发病率已明显高于原正常血压人群（91.2%、22.2%，P＜0.01）；随访初期两组人群的CVD患病率差异无统计学意义，15年后原正常高值血压组的CVD患病率表现出高于原正常血压组CVD患病率的趋势。

　　正常高值血压常伴随多种CVD危险因素，主要包括高龄、肥胖、糖尿病及血脂紊乱等[5，7]，研究显示，90%以上的正常高值血压患者至少伴随有1种CVD危险因素[8]。我们的研究中，1992年及2007年两次进行危险因素测量，正常高值血压组均比正常血压组存在更高水平的CVD危险因素。此结果与国内外其他学者的研究结果一致[9，10]。与其他研究[5，7-10]不同的是，15年随访期间该人群（原正常血压和正常高值血压者）伴随的CVD危险因素并非一成不变。2007年，原正常高值血压组人群的TC、LDL-C、TG等虽仍高于原正常血压组，但其差异已无统计学意义。相反，1992年两组的空腹血糖水平之差并无统计学意义，但随访15年后两组空腹血糖水平差异却有统计学意义。造成这种随年龄增长出现糖、脂代谢“分离现象”的原因目前尚不清楚，可能是样本量小所导致，但其具体原因有待进一步研究。

　　另一方面，我们在对该597人的高血压发病情况进行研究时发现，15年后原正常高值血压组的累计发病率明显高于原正常血压，正常高值血压人群的高血压发病风险急剧上升。在正常血压阶段的人群，其15年后进展为高血压的风险较小，但正常高值血压人群的15年累计高血压发病率是前者的4倍之多，使正常高值血压成为了一个类似“分水岭”的血压阶段。多因素分析发现，即使在调整体质量、血脂等相关因素后，正常高值血压也可以预测高血压的发生，类似于美国Framingham研究的结果[11]；提示该血压阶段应该进行早期干预。此外，我们的研究还发现，随访初期两组人群CVD患病率差异无统计学意义，但15年后原正常高值血压人群15年后的CVD患病率（3.1%）显示出高于原正常血压组（6.6%）的趋势（P=0.052），与国内外大量研究[8，12-14]保持一致。吴寿岭等[14]的研究中，正常高值血压人群发生总心脑血管事件的相对危险度比理想血压人群增加37.0%。而国外一项为期18年的队列研究发现，在校正种族、性别、血脂水平等混杂因素后，正常高值血压仍是CVD的独立危险因素[HR=1.32，95%CI（1.05，1.65）]。出现该结果的原因可从以下两方面理解：第一，正常高值血压本身合并更多的CVD危险因素[8，14]，形成一个CVD“风险簇”，加大了这部分人群进展为CVD的风险。第二，有观点认为正常高值血压加速了该人群进展为高血压，升高的血压与上
述危险因素共同导致CVD的发生[14]。

　　基于此，目前的研究越来越重视正常高值血压在CVD中的作用，并有学者开始探索早期治疗正常高值血压带来的临床受益[15-17]。循证医学证据表明，目前对于单纯正常高值血压人群的最佳干预措施是改善生活方式，包括高纤维低盐低脂膳食、戒烟限酒、运动减体质量等，其中减轻体质量是最为有效的单纯正常高值血压二级预防措施[15]。正常高值血压的药物治疗研究中，最著名的是PHARAO研究[16]和TROPHY研究[17]，分别探讨了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类制剂的使用效果，两项研究都认为，虽然药物治疗可以减少高血压的患病风险，但不能改变发生脑卒中及冠心病等心脑血管事件的风险。但对于有心脑血管疾病史的正常高值血压者，药物降压治疗却可以减少CVD死亡率的风险[15]，并带来更多的临床获益。

　　综上所述，我们的研究支持正常高值血压概念的使用，以加强人们对正常高值血压危害的认识。主要表现在3个方面：首先，正常高值血压人群比正常血压人群伴随较多的CVD危险因素；其次，正常高值血压人群15年后进展为高血压的风险远大于正常血压人群，正常高值血压相当于一个“分水岭”的血压阶段；最后，正常高值血压往往比正常血压有更高的CVD发病风险。故而，本研究支持对正常高值血压人群进行早期干预。目前的研究认为，其首选干预措施为改善生活方式。目前为止，对正常高值血压的药物治疗的研究仅探讨了ACEI和ARB类药物的使用效果，更多的干预措施仍有待进一步研究。最后，鉴于本研究样本量相对较小，且研究人群为城区居民，可能使本研究的外部真实性受到一定限制。为进行正常高值血压的深入探讨，今后还需要更大样本量的研究，包括对此血压阶段的治疗以及卫生经济学等。

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