伊布利特(Ibutilide)在持续性心房颤动消融中的应用

杨 龙 贵州省人民医院

伊布利特的电生理机制和适用范围
    伊布利特（Ibutilide，Ibu）是一种Ⅲ类AAD，可延长动作电位时程和有效不应期，其主要电生理机制为：①抑制复极相k+外向电流；②促进平台期缓慢内向Na+电流；③促进平台期内向Ca2+电流。由于Ibu对心房肌的作用较心室肌显著，因此，临床上主要应用于快速房性心律失常的治疗，尤其是转复新发AF和房扑，具有安全、快速、高效的特点。近年来Ibu使用范围有所增加，渐有应用于持续AF复律以及AF消融术中的报道。
    Ibu对临床阵发性AF的转复率达61.5%~77%，而对持续性AF转复率仅41.1%~48%。在与胺碘酮和普罗帕酮的对比研究中，Ibu对90天内发生的AF的转复率与二者相近，或优于后者。AF射频消融术中使用Ibu复律的相关报道极少。Nademanee等在AF消融后使用Ibu转复遗留的 LAFL和AT，慢性AF患者的转复率为75%（18/24）。Oral等在环肺静脉隔离消融术后行体外同步电复律转为SR而又在60 s内复发AF的患者中，静注Ibu 1 mg转复成功率为60%（9/15）。
伊布利特在持续性AF消融中的研究
    Singh等首先报道（亦是笔者所见迄今唯一的报道）在持续AF消融术中使用Ibu辅助消融，达到延长AA间期、优化碎裂电位（CFAE）的目的，从而利于导向CFAE消融。该研究纳入11例患者，年龄55±6岁，左房前后径48±15 mm，AF持续时间0.5~18年（中位数3年）。完成环肺静脉隔离后，行CFAE标测，激动周长（AA间期）<120 ms区域定义为CFAE区。静脉注射Ibu后再行CFAE标测，平均心房激动周期由用药前146 ms延长至用药后165 ms （P=0.01）；左房CFAE分布部位无明显变化，但分布区域面积明显缩小（图1，2）。针对优化后的CFAE消融，共9（81.8％）例AF转复为 SR，1例AT和1例AF行体外同步电复律转为SR。随访62??733天（中位数455天），8（72％）例无AF/AT发作，未服用AAD。3例接受二次消融，其中1例二次消融后无AF/AT发作。复发的3例患者中仅1例需服用Dofetilide以减少AF/AT复发从而缓解症状，其余2例因复发不频繁、持续时间短、症状轻而未服用AAD。
    阜外心血管病医院姚焰等自2年前开始，在持续性AF线性消融术中使用Ibu辅助转复经充分消融仍残留的AF和LAFL。迄今纳入持续AF患者65例，年龄 54.1±8.4岁，左房前后径40.7±5.3 mm，AF持续时间10天??11年（中位数1年）。纳入标准为：行左房线性消融（消融线路见图3），消融线完整相连，线上记录不到心房电位或电位较消融前减小至少90％，并针对线上缝隙消融累计不少于10 min 后AF或LAFL仍不终止者。给予富马酸伊布利特注射液1 mg以0.2 mg／min静脉注射，重复给药需间隔10 min，总量≤2 mg。待AA间期明显延长或AF转为LAFL或AT之后重新标测，针对消融线上缝隙加强消融。总结Ibu具有三方面作用：①药效复律：部分患者给药后未经加强消融即转复为SR；②辅助消融线上残留电传导缝隙（gap）的定位，导向加强消融：给药后AA间期延长且相对整齐，或者AF转为 LAFL，Ensite Array等电位标测显示消融线上缝隙愈加清楚，使得加强消融部位更加明确（见图4，5）；③提高电复律的成功率：给药并加强消融仍未恢复SR者，体外同步电复律一次成功率为84.6％（11/13）。同时，Ibu具有以下特点：①高效：给药后结合加强消融，72.3％（47/65）的患者成功转为 SR；②快捷：转复时间10.8±9.6 (2.0~41) min；③安全：平均用药量为1.06 （0.4~2.0）mg，给药后观察12 h，未见严重药物副作用（如多形性室性心动过速、严重心动过缓、严重低血压）。