J Neurol Neurosurg Psychiatry：脑室外引流相关感染的危险因素
2018-03-22 杨中华 脑血管病及重症文献导读
脑室外引流（EVD)是最常见的神经外科手术。EVD相关感染（EVD-related infection，ERI）是一种严重并发症，增加死亡率和花费。文献报道，ERI发生率介于1 - 45%。发生率之所以有这么大的差异，主要原因是不同研究采用的ERI定义和研究方法不同所致。增加ERI风险的因素包括引流持续时间，CSF漏，频繁留取CSF以及潜在的病因。降低ERI风险的方法包括集束化EVD护理方案，围手
脑室外引流（EVD)是最常见的神经外科手术。EVD相关感染（EVD-related infection，ERI）是一种严重并发症，增加死亡率和花费。文献报道，ERI发生率介于1 - 45%。发生率之所以有这么大的差异，主要原因是不同研究采用的ERI定义和研究方法不同所致。增加ERI风险的因素包括引流持续时间，CSF漏，频繁留取CSF以及潜在的病因。降低ERI风险的方法包括集束化EVD护理方案，围手术期或持续给予预防性抗生素，以及采用抗菌剂浸润导管（antimicrobial-impregnated catheters）。以前关于ERI的报道大部分为回顾性观察性研究，前瞻性研究往往都是神经外科单元（neurosurgical units，NSU）的单中心数据。这些研究具有明显的局限性。
2018年2月来自爱丁堡西部总医院的Western General Hospital等在JNNP上公布了他们的研究结果，他们前瞻性收集了多个NSU的数据，目的在于探讨英国和爱尔兰国家ERI发生率，验乞影响感染的关键因素。
英国和爱尔兰21家NSU参与了该研究，随访30天。纳入的患者为植入隧道式EVD导管的任何年龄段的患者，无CSF感染的证据。主要采集的数据包括人口学特征和手术参数，包括年龄、性别、潜在病因（underlying aetiology）、主要外科分级、导管类型（普通、抗生素浸润或含银导管）、隧道长度和脑脊液采集频率（每天一次、隔天一次、每周1-2次、不采样和不清楚）。主要终点为30天内ERI。
在6个月期间，452例患者植入了495 EVD导管。平均随访30天，IQR 23 - 30天。EVD植入的原因：神经血管病导致脑积水站64.9%，肿瘤为17.8%，创伤为7.1%。大部分（98.6%）在手术室植入EVD，剩下的（1.4%）在ICU。大部分患者（85.3%）麻醉诱导时全身使用了预防性抗生素。留置引流管的持续时间平均为8天（IQR 4 -13天）。
随访期间46例诊断为ERI，30天感染率为9.3%。1例ERI患者数据丢失。剩下45例中，6例发生在拔除EVD后。平均的感染时间为9天（IQR 5-15天）。25例分离出29个病原体。最常见的病原菌为凝固酶隐形葡萄球菌（34.5%），其他依次为金黄色葡萄球菌（20.7%）和肠球菌（10.3%）。
抗生素治疗的平均时间为10天（IQR 7 - 14天）。感染者中77.8%置管时间>=8天，未感染者为47.3%（P<0.01）。同样，与未感染者相比感染者中CSF取样更加频繁（每天或隔天）（P < 0.01）。相反，感染者和未感染者导管类型（P = 0.31）、隧道长度（P = 0.71）和30天时永久性CSF分流（CSF diversion）（P = 0.91）没有显着性差异。
含银导管（silver-bearing catheters）感染率为13.7%，普通导管未7.5%，抗生素浸润导管为7.4%，但是没有达到显着性差异（P = 0.09）。从置管到感染的平均时间：抗生素浸润导管为11天，普通导管为8天，含银导管为7天。在感染者中，抗生素浸润导管使用抗生素治疗的持续时间为14天，含银导管为10天，普通导管为7.5天。
与每周1-2次CSF取样相比，每天和隔天取样者的感染风险明显增加。同样，与导管在<=7天时拔除者相比，导管留置超过8天这ERI风险更高（OR=2.54， 95% CI 1.14 to 5.7； p=0.02）。单变量分析显示，潜在疾病（underlying pathology）和感染风险无关（P = 0.76）。与导管隧道长度<=5cm相比，导管隧道长度超过5cm者ERI OR值为0.75（95% CI 0.3 to 1.45； p=0.29）。
在452例纳入到该研究的患者中，114例（25.2%）于置管30天内死亡。幸存者中，164例（48.5%）预后良好（mRS 0 - 2），174例（51.5%）预后不良（mRS 3-4）。
最终作者认为在英国和爱尔兰，研究期间ERI发生率为9.3%。EVD留置>=8天以及频繁CSF取样与较高感染风险有关。另外该研究还发现不同导管类型的ERI风险没有差异。
原始出处：
Jamjoom AAB，et al.Prospective， multicentre study of external ventricular drainage-related infections in the UK and Ireland.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Feb；89(2)：120-126.
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