慢性肾脏疾病的血压管理及arb类药物在降压治疗中的积极作用

中国慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）伴高血压是一个病因复杂、患病人数庞大（非透析CKD患者中高血压患病率为67.3%）【1】、治疗棘手的疾病，其不良结局为进展性肾衰竭及心脑血管事件发生。高血压既是导致肾脏损害的原因，又是CKD进展的关键因素，控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。因此，合理的降压目的、治疗时机、血压控制目标及降压药物的选择在慢性肾脏疾病的血压管理具有重要意义。

慢性肾脏疾病合并高血压降压治疗的目的

CKD合并高血压患者治疗的目的是通过控制血压，预防及延缓肾功能衰竭进展，减少心脑血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中）等并发症的发生，降低死亡风险，提高生存率和生存质量【2】。

慢性肾脏疾病合并高血压降压的治疗时机

在降压治疗的时机把握上，《中国慢性肾脏患者高血压管理指南（2023年版）》【2】推荐：

• CKD患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。

• 尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐降压治疗。

• 尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需降压治疗。

值得注意的是，降压治疗应根据心血管风险评估情况进行调整【2】：

• 低危患者：可改善生活方式，观察1～3个月，评估靶器官损害情况，如果血压仍不达标则应启动药物治疗。

• 中危患者：改善生活方式，观察血压变化数周，评估靶器官损害情况，如血压仍不达标则应启动药物治疗。

• 高危和很高危患者：尽早启动降压药物治疗，同时对伴随的危险因素和伴发的临床疾病进行综合治疗。

慢性肾脏疾病合并高血压的血压控制目标【3】

血压的控制目标上，CKD合并高血压的患者≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿<30mg/d时为<140/90mmHg，在白蛋白尿30～300mg/d或更高时为<130/80mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。

蛋白尿是CKD患者肾功能减退及CVD疾病和CVD死亡的危险因素，对存在蛋白尿的患者推荐更严格的130/80mmHg的降压目标。

慢性肾脏疾病合并高血压降压治疗药物选择

高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、β-α受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。

高血压合并CKD药物治疗推荐【4】

注：CKD：慢性肾脏病；ACEI：血管几张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂；RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统；eGFR：估算肾小球滤过率

ARB类药物在慢性肾脏疾病合并高血压降压治疗的积极作用 

CKD合并高血压治疗的目的是降低血压以及减少尿蛋白，从而延缓肾功能衰竭进展。ARB类降压药不仅具有降压作用，还能降低尿蛋白、延缓肾功能进展、改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外【5】。一项纳入了119项RCT，共64 786例伴或不伴糖尿病和蛋白尿的CKD患者的Meta分析结果显示，与对照组相比，ARB可延缓CKD患者进入肾衰竭并降低主要心血管事件的发生风险【6】。2021年KDIGO CKD血压管理实践指南【7】推荐，对于CKD合并高血压，伴或不伴糖尿病的中、重度蛋白尿的患者，建议开始使用ARB。因此，在排除禁忌症（双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠等）后，ARB可作为CKD患者高血压治疗的首选用药，可单独或联合其他降压药使用。

总之，在慢性肾脏病伴高血压的人群中，高血压既是导致肾脏损害的原因，又是CKD进展的关键因素。因此，控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。明确的降压目的、合理的降压启动时机、血压控制目标及降压药物的选择可以有效控制血压。而ARB类药物由于不仅具有降压作用，还能降低尿蛋白、延缓肾功能进展、改善预后，且具有独立于降压作用之外的肾脏保护作用，可作为CKD患者高血压治疗的首选用药，可单独或联合其他降压药使用。

参考文献：

【1】zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients[J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(12): 2276-2280.

【2】中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023，01，39(1): 48-81.

【3】《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治，2019，02，19（1）：1-44.

【4】国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（7）：28-127.

【5】Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, et al. Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid- lowering treatment to prevent heart attack trial[J]. Hypertension, 2006, 48(3): 374-384.

【6】Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Am J Kidney Dis, 2016, 67(5): 728-741.

【7】Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2021, 99(3S): S1-S87.