美国胸外科学会（AATS）首届国际冠脉外科大会撷英

陈鑫教授

美国胸外科学会(AATS)首届国际冠脉外科大会(International coronarycongress，ICC)于2015年8月21~23日在纽约召开。本次大会由美国西奈山贝斯以色列医院普斯卡什(JohnPuskas)博士和英国牛津大学塔格特(David Taggart)博士担任主席，300多名世界顶级冠状动脉旁路移植术(CABG)专家齐聚一堂，就CABG和冠状动脉介入术(PCI)的效果比较、最新CABG指征、CABG材料选择、近端/远端吻合技术、体外/非体外CABG技术比较、微创和杂交技术应用等多个议题进行了全面研讨。现撷取部分亮点内容与读者分享。

CABG、PCI和强化药物治疗

作为大会特邀讲者，《美国心脏病学会杂志》(JACC)主编、美国西奈山医学中心富思特(Valentin Fuster)博士进行了嘉宾演讲。他在与Taggart博士的主题发言中，通过比较CABG和PCI的治疗效果，总结大量循证医学资料，介绍了最新美国和欧洲冠心病患者心肌血运重建指南。Fuster博士指出，冠状动脉血流储备分数指导的心肌血运重建更具临床价值。强化药物治疗对部分稳定性冠心病患者可以达到与PCI同样或更好的效果。对于急性冠状动脉综合征患者，PCI效果确切。对于无保护左主干病变和累及近端左前降支(LAD)的三支血管病变者、Syntax评分大于32的高危患者以及合并糖尿病患者，外科CABG相对内科PCI有着无可比拟的优势。

Fuster博士强调内科药物治疗的重要性，然而即使在美国，药物治疗依从性高的患者仅占20%。Fuster博士建议应加大力度，对所有冠心病患者，积极采用阿司匹林、酒石酸美托洛尔片和他汀类药物治疗，必要时可联合血管紧张素转化酶抑制剂治疗，以提高近期和远期效果。

据美国纽约市的统计资料，过去5年，纽约市行PCI者总数量下降了17.4%。Fuster博士预测，未来的10-20年，在进一步深入了解冠心病病理生理和强化药物治疗的基础上，全球冠心病治疗趋势可能是：强化药物治疗者数量将明显增加，接受CABG者数量会缓慢上升，而接受PCI者数量可能会明显下降。

“桥”材料的选择

CABG俗称“心脏搭桥术”，其“桥”材料的选择一直是讨论热点。在进一步提高静脉桥远期效果的基础上，本次会议提倡推动双侧乳内动脉(IMA)在CABG中的使用，并已将此作为Ⅱa类推荐，写入2014年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)指南中。

由于左侧IMA“搭桥”到LAD显示出出色的远期通畅率，多数学者认为，双侧IMA“搭桥”可以达到更好的“桥”通畅率和远期效果。但目前在美国和欧洲，双侧IMA在CABG中的应用不足5%和10%。因此大会鼓励更多心脏中心在年轻患者中采用双侧IMA行CABG――将左侧IMA“搭桥”到LAD，右侧IMA“搭桥”到第二重要靶血管(通常是回旋支的钝缘支)。

技术方面，既可以采用原位双侧IMA直接“搭桥”，也可将右侧IMA作为游离血管，端侧吻合到左侧IMA形成T型或Y型桥，远端“搭桥”到回旋支。

但在肥胖女性患者、严重糖尿病患者和慢性阻塞性肺病(COPD)患者中，采用双侧IMA行CABG可能增加术后纵隔感染发生率。必要时采用骨骼化IMA或许可减少纵隔感染发生。在糖尿病患者中，如能将糖化血红蛋白(HbA1C)控制在7以内，可能降低纵隔感染的发生。

关于桡动脉(RA)用于CABG，美国几个中心均报告RA远期通畅率不如右侧IMA，但来自澳大利亚的一项纳入近千例受试者的临床研究显示，RA CABG的10年通畅率超过90%，但其靶血管最好是近端重度狭窄(>90%)，否则可能会因竞争性血流而影响效果。

来自韩国的报告显示，采用左侧IMA联合大隐静脉作为Y桥来供应整个心脏血流显示出良好的中期通畅率。该报告同时强调，应尽可能采用不接触(no touch)技术采集大隐静脉，以提高静脉桥远期通畅率。

弥漫性冠状动脉病变的处理：南京经验

随着PCI的快速发展，越来越多转诊至外科接受CABG的患者为弥漫性冠状动脉病变患者，或已多次置入多根支架，此时冠状动脉犹如一支填满支架的“钢管”。这为外科医师带来新的挑战。

本次大会设置了相关专题讨论。来自美国、日本的同道分别报告了处理“钢管”冠状动脉的经验。数据显示，该类CABG的手术死亡率高于常规CABG，达到7%左右。

笔者在本次大会上报告了单中心200多例患者冠状动脉内膜剥脱后CABG治疗弥漫性冠状动脉病变的大组经验和中期效果，是本次会议最大组的报告。结果显示，80%以上患者同时合并糖尿病，共行280支冠状动脉内膜剥脱(20%的患者多处内膜剥脱)，完全性再血管化指数达到1.04±0.07，总手术死亡率仅为3%。患者中135例(60%)在体外循环下进行手术，91例(40%)在非体外循环心脏不停跳下(off pump)进行内膜剥脱。两组手术死亡率和并发症发生率没有明显区别。平均随访超过2年，桥血管通畅率大于85%。

以上结果提示，对弥漫性冠状动脉病变，无论体外循环或非体外循环下进行内膜剥脱后CABG，技术可行，未明显增加手术死亡率，并且可使更多患者达到完全性心肌血运重建，中期效果满意，远期效果有待进一步提高。笔者在报告中还分享了精彩的手术视频，给与会代表留下了深刻印象。

Onpump与offpumpCABG之争

体外循环心脏停跳下(on pump)行CABG与非体外循环心脏不停跳下(off pump)行CABG的比较与争论已持续多年，仍未停止。尽管off pump技术经过了二十多年发展和研究，美国胸外科医师学会(STS)数据库资料显示，在过去10年，美国和英国的offpump手术仅占全部CABG的16%~20%左右，80%~85%的患者仍然接受on pump CABG。来自美国麻省总院的报告几乎全部为on pump CABG，因认为其效果更有保障。但Puskas博士强调off pump全动脉CABG，并指出off pump CABG只有在结合主动脉不接触(no touch)技术时，才能减少术后卒中的发生。

美国克利夫兰医学中心萨比克(Joseph Sabik)博士和Taggart博士客观分析了两种技术的优缺点：offpump在“搭桥”支数、桥通畅率、需再次心肌血运重建比例和远期生存率等方面，均不如常规on pump CABG。Sabik博士指出，对低危患者，on pump还是off pump并没有太大区别;对高危患者，off pump或许更有益。然而在日常工作中，80%患者为低危，仅15%~20%患者为高危。美国克利夫兰医学中心莱特尔(Bruce Lytle)博士也认为，对大多数患者而言，off pump CABG并不是最佳选择;只有对部分特殊患者，尤其是严重升主动脉钙化、COPD、手术前肾功能损害、严重周围血管病变等on pump CABG的高危患者，在有经验的医生手中，off pump CABG可能是更好的选择。

中国CABG现状

本届AATS ICC中，中国医学科学院阜外心血管病医院胡盛寿院士报告了中国CABG的总体现状和2015年中国CABG指征。虽然西方国家接受CABG的患者数量有所下降，但中国接受CABG的患者数量仍以每年15%左右的速度持续上升，其中off pump所占比例大约为70%。该比例在其他亚洲国家为：日本和韩国约60%;印度约70%。胡盛寿院士同时提出，左侧IMA搭桥到LAD联合其他冠状动脉血管PCI的杂交技术，可以发挥各自优势，有一定前景。除此之外，来自美国的多名专家和中国人民解放军总医院的代表报告了微创和机器人CABG，结果鼓舞人心。

为表彰对CABG做出杰出贡献的老一辈专家，本次大会还为澳大利亚爱华医疗(Epworth Healthcare)布斯通(Brian Buxton)博士和Lytle博士颁发了AATS终身成就奖。