退行性脊柱侧凸手术治疗相关问题的回顾和探讨

　　经典的退行性脊柱侧凸的定义是骨骼成熟后出现在脊柱腰段的侧凸，冠状面 Cobb角大于 10°，同时可以存在矢状面失衡和/或脊椎的旋转异常。扩大的退行性脊柱侧凸概念涵盖了部分成人脊柱侧凸的范围，也就是把儿童时期出现的延续至成年，成年后源于脊柱及椎间盘退变而产生腰段侧凸均包括在内。随着全球老龄化，各国老年人口比例不断上升，进展的腰背部畸形、疼痛和神经根管狭窄症状经过保守治疗效果不佳者，多需要手术干预，近年来退行性脊柱侧凸在脊柱手术中所占的份额越来越大。 

　　退行性脊柱侧凸的发病原因　

　　导致退行性脊柱侧凸的发病原因目前还不是很清楚，老年性的骨质疏松、椎间盘的退行性改变、椎小关节的关节炎、局部的终板骨折或者椎体压缩性骨折、以及退行性的脊柱滑移等均有不同程度的贡献度。在 Kobayashi等的长达 12年的前瞻性群体研究中包括了 60例 50~84岁的患者，在观察起始阶段所有患者均没有影像学的排列异常，经过 12年的随访，22 例患者(37%) 出现了新发的退行性脊柱侧凸，多因素分析结果发现，退行性脊柱侧凸的发生与患者的年龄、性别、腰背疼痛指数、胸椎后凸情况、腰椎矢状位前凸以及骨质疏松情况均没有确定的因果关系，非对称性的椎间盘退变、椎间隙两侧不等高则是昀早的明确相关的影像学发现。 

　　退行性脊柱侧凸的临床症状　

　　退行性脊柱侧凸是脊柱腰段复杂的三维旋转畸形，主要是由于非对称性的脊椎小关节及椎间盘退行性改变，年龄老化、骨质疏松及压缩性骨折造成的脊柱形态功能学方面的异常。患者典型临床表现主要有三个方面：腰背部疼痛、疲劳；神经根受压迫造成的下肢疼痛、感觉障碍以及间歇性跛行；进展的畸形。退行性脊柱侧凸的病人昀常见的临床症状是下腰部的疼痛，90%的退行性脊柱侧凸的患者存在大范围的下腰痛，这种不确定的腰背部疼痛一方面可能与脊柱畸形不平衡所继发的肌肉疲劳有关，另外，随着退变的加重，脊柱承重和运动功能的降低，疼痛来源可以发生在椎小关节疾病，间盘退化或是脊柱的不稳定。一些患者存在神经源性间歇性跛行可继发于中央椎管和侧隐窝狭窄造成的的神经根性疾病，早期我们的影像学研究发现神经根在侧凸的凹侧面更容易受到压迫，压迫范围可以延续至神经根出口以外的位置，可能是由于椎间盘的破裂，椎小关节的增生肥大造成的神经根出口通道的狭窄而导致的神经根性的影响，受累神经根多是L3、L4神经根，而 L5和 S1神经根受累则易受代偿弯的凸侧的侧隐窝狭窄影响。畸形的进展多数学者认为以一年侧凸进展超过 5°或者各个方向椎体发生滑移超过 5mm 为标准，同时需要注意整个脊柱矢状面的平衡情况。 

　　退行性脊柱侧凸的分类系统　

　　国际上建议采用 SRS成人脊柱畸形分类系统，退行性脊柱侧凸属于其中，但是该系统十分繁琐，临床普及性差。　

　　另外的一种分型系统是Schowab 等归纳的专门针对退行性脊柱侧凸，分类较为简单，但是该系统基于顶椎位置的分类标准对于临床实践工作的指导性有限。　

　　退行性脊柱侧凸的保守治疗　

　　大多数患者在开始时期脊柱处于一个稳定、平衡、代偿良好的冠状面或矢状面弯曲阶段，表现为轻中度的背部及大腿部的疼痛，在手术治疗之前均需要进行非手术治疗。对所有患者而言，非手术治疗的目的是：核心（腹部和腰部）肌肉加强训练，臀部肌肉的加强训练，奈绳肌腱、髂腰肌的屈曲训练及心血管耐力的改善。典型的处理包括理疗，抗炎因子及肌松药物治疗，硬膜外及选择性的神经根的疼痛介入注射治疗。在一些患者中，腰部支具可以使症状得到暂时的缓解 。然而，通常我们并不推荐使用支具因为它在防止脊柱侧弯进展方面缺乏明显的作用。而且在老年患者中耐受性很差。现有的研究证明非手术治疗可能有效，特别是物理治疗和干涉性疼痛治疗，但是我们需要设计良好的研究方法来评估各种研究结果并提供清晰，可信的指导原则对成人退行性脊柱侧凸的患者进行非手术治疗。 

　　退行性脊柱侧凸的手术治疗　

　　退行性脊柱侧凸手术干预指征主要有三方面：严重的腰背部疼痛影响正常生活，腰部冠状面和或矢状面畸形进展每年超过5°，神经根受压或神经源性间歇性跛行。手术目的是改善患者的功能，通过手术需要达到两个基本目标：受损神经的完全减压以及冠状面和矢状面平衡的重建。在多方面评估和仔细考虑患者可能出现的并发症和手术限制后，术者必须描绘出需要做什么以及怎样得到昀好的结果。首先进行全身情况的评估，发现患者容易导致手术失败的因素：包括长期吸烟史，哮喘或阻塞性肺病；心脑血管疾病；糖尿病、营养不良；骨质疏松、抑郁进而进行系统性调整和准备。然后，我们建议在以下几个方面综合考量：　

　　畸形相关：　

　　局部：冠状面弯度，矢状面前凸丢失，顶椎偏移及旋转　

　　整体：脊柱整体矢状面平衡、骨盆倾斜　

　　退变相关：　

　　椎间盘退行性改变程度，椎小关节增生情况、骨质疏松及退行性滑移情况　

　　椎管狭窄范围及具体节段，是连续性还是跳跃性　

　　腰椎稳定性评价　

　　水平牵张骨刺的形成、动力位片的异常移动　

　　减压后的稳定性评价　

　　从而确定神经减压范围、畸形矫正范围，和昀终固定融合范围和方式。　

　　1 神经减压范围　

　　三维畸形及增生退变造成的中央椎管或侧方椎管狭窄造成了典型的退行性侧凸性椎管狭窄，大范围全椎板减压后短期效果确实，但是大量瘢痕组织形成容易导致脊柱轴性症状的加重，另外大范围的全椎板减压手术创伤和出血量也较大，因此越来越多的学者建议对于退行性脊柱侧凸性椎管狭窄采取针对性强的局部有效减压方式，在基于临床体检和影像学资料的基础上，对于受累神经根进行针对性，全程的减压操作，其具体方式类似于 TLIF的标准操作，也就是进行局部上、下关节突的截骨，从而进行节段神经根从侧隐窝到神经根出口处的全程减压。Anthony Russo等报道了１１８例退行性脊柱侧凸患者采用此种方式进行手术减压，效果良好，出血量明显少于大范围减压。　

　　２ 畸形矫正范围　

　　退行性脊柱侧凸畸形是否需要矫正，一直以来也存在争议，我们的体会是不能过分注重畸形矫正程度，而是强调脊柱冠状面和矢状面的平衡重建即可。畸形矫正是在神经减压后节段椎弓根螺钉固定过程中产生的，由于神经根减压过程中，已经进行了充分的椎小关节截骨，钉棒连接过程中通过万向复位螺钉提吊及旋棒、加压、撑开等操作通常会有接近５０％的矫正率。矫正范围的确定需要从冠状面和矢状面两方面确定，在冠状面上椎间隙存在两侧不对称的节段均可以考虑在矫正范围内，如果椎间盘高度好，bending像上可完全恢复对称性，也可以考虑通过手术后获得自发的调整。对于少数上腰椎为顶椎的退行性腰椎侧凸患者，由于胸段存在代偿性弯，如系结构性，则一并纳入矫形范围。矢状位多数患者呈现腰椎的平背畸形，头侧胸腰段如果存在结构性后凸，也需要包括在畸形矫正范围。 

　　3 昀终固定融合范围和方式　

　　对于退行性腰椎侧凸的固定融合范围以 Suc为代表的一些学者坚持头侧一定要超过胸腰段，其理论依据是经过多宗群体回顾性研究发现退行性腰椎侧凸上固定椎位于 L1或者L2的患者，手术后经过5年的随访，发现头侧临近节段出现交界性问题而需要再次手术干预的发生率在30~50%。而也有一些学者坚持根据不同患者的具体情况，参考上下固定椎交界区位置的椎间盘退变情况、椎节的稳定程度等区分对待。我们认为昀终固定融合范围的确定需要在神经减压范围和畸形矫正范围确定后进行，多数情况下减压范围在畸形矫正范围内，根据头尾侧交界区椎间盘退变情况，椎间隙的稳定性、交界椎体有无压缩骨折等情况进而决定是否扩大固定范围。上固定椎不要停在: 1) 减压后后方结构有缺损,2) 各方向上存在滑移倾向, 3) 旋转2度及2度以上的椎体, 4) 存在交界性后凸,5) 冠状面或矢状面的顶椎。上固定椎要求停在: 1) 在稳定区（CSVL 两侧各 2cm的区域）,上终板或上方临近椎间隙 bending 位可回到水平2)上方临近节段的椎间盘或椎小关节没有严重退变3)矢状面稳定性正常范围。至于下固定椎是否一定要到骶骨也需要参考 L5/S1椎间盘退变程度、椎间隙稳定性。如果患者存在严重的骨质疏松，则需要适度扩大固定范围，而且建议进行逐个椎体的骨水泥强化固定。融合方式我们推荐在顶椎附近区域进行凹侧的 TLIF椎间融合，结构性支撑，一方面有利于主弯区的稳定，另一方面也有利于整个腰段的矢状面序列的调整。腰骶段的椎体间融合可以根据医生的经验进行，PLIF、ALIF、XLIF均可以考虑。　

　　退行性腰椎侧凸手术治疗的未来方向 

　　根据 McDonnell流行病学统计：老年人群与年轻人群相比较，脊柱手术出现各种并发症的几率增加 500%。所以在手术治疗退行性腰椎侧凸过程中，需要控制手术创伤和手术出血量，加强围手术期的监护工作。近年来随着麻醉管理水平的提高以及神经电生理监测手段的完善，此类患者的围手术期并发症已经降低到了可以接受的水平。如何进一步提高手术精确性、减少手术创伤？近年来以Foley等为代表的经皮椎弓根螺钉技术、小切口微创通道技术、经微创通道的单枚TLIF、ALIF椎间融合技术、腔镜技术等的发展，可以实现更为精确的神经根全程减压。目前已经可以看到一些学者把这些微创技术的组合应用于退行性腰椎侧凸手术治疗的报道，其方向十分诱人，但在减少创伤、减少术中出血量的同时，如何能控制手术麻醉时间，减少操作的繁琐过程等还是需要进一步的探索。