JAMA：痴呆症非药物治疗六步走

　　基于现有证据和自身临床经验，约翰·霍普金斯大学的Laura N. Gitlin博士等研究者提出了痴呆症非药物治疗六步法，以便更好地识别和处理痴呆症患者的行为问题。这篇文章发表在11月21日《美国医学会杂志》上(JAMA. 2012;308(19):2020-2029)。

　　行为问题可包括诸如抑郁、精神错乱、冷漠、狂躁、攻击性、错觉和幻觉等精神症状，也包括诸如反复发声和闲逛等异常行为。这些问题往往难以处理，而且均可增加做出危险举动(例如在车流中穿行)的风险，会使看护者承受巨大的心理压力。医生们有时候会开具非典型抗精神病药物以治疗不良行为症状。

　　Gitlin博士等人检索了PubMED收录的1992~2012年期间文献，并收集了近期发表的有关非药物治疗的系统综述、Meta分析、Cochrane综述和随机临床试验，然后总结出了这一“六步法”。

　　以1例年龄93岁、因脑血管疾病引起轻度认知损害的男性患者为例，这六个步骤包括：

　　1.进行行为筛查和采取预防措施：专家建议积极主动地每年采用可靠、经过确证的工具(例如神经精神病学干预)进行行为筛查。预防措施可包括与看护者讨论患者自我护理、足够刺激、营养、睡眠和识别早期症状的重要性。

　　2.描述表现出的行为：如果出现了行为混乱或障碍，临床医生应当进行正式的评估，后者应涉及与患者、看护者面谈。尽管临床医生应当从患者的角度考虑行为，但看护者的参与是必要的，尤其是在出现疾病进展时。确定看护者的负担非常重要，抑郁的看护者可以接受精神科医生和咨询师的帮助。

　　3.确定潜在的病因：临床医生应当尝试找出导致行为异常的可能原因，包括疾病、疼痛或用药等患者相关因素。应当观察看护者的应对和沟通模式、与患者的亲密程度，以及获得支持的水平。家庭环境也是重要的评估对象，要确定是否存在刺激过度或刺激不足的情况。

　　4.设定治疗计划：治疗计划应针对异常行为和消除可纠正的诱因。诸如每天在陪伴下散步等简单措施即可增强幸福感和改善睡眠。患者中意的社会性或其他方面措施可减轻患者烦躁。抑郁有时可通过体育锻炼联合看护者行为管理技巧培训而得到缓解。作者指出：“潜在的干预措施可能包括避免喝咖啡因饮料、午后小睡、刺激性环境干扰因素(例如睡前看电视)，结构化地每日常规锻炼、开展有意义的活动，建立结构化的夜间规律(例如可播放轻音乐等等，以营造安宁的氛围)。”

　　5.确定非药物策略的有效性：如果行为方面未见改善，就有必要确定行为特征、患者所处环境或患者的健康状态有无改变。了解一下看护者是如何实施各种策略的，也是不错的办法。

　　6.确定是否出现新的行为症状：应定期评估行为症状和看护者压力，并持续进行监测。

　　作者指出，医保报销与医疗系统并未充分支持非药物治疗。“忙碌的医生可能会发现，难以在短暂的接诊过程中将这6个步骤整合起来。不过，与其他医务人员组成痴呆症小组或许有助于解决这一难题。”