腰椎管狭窄症合并左骶髂关节弥漫性大B细胞淋巴瘤1例
2018-11-29 谢炜星 丁金勇 陈伟健 山东大学学报(医学版)
腰椎退变性疾病合并骶部或盆腔肿瘤时，因两者临床表现有很大的相似、重叠性，易误诊、漏诊。脊柱淋巴瘤多数为转移瘤，也可表现为原发性病变。原发于骨的淋巴瘤较少，约占非霍奇金淋巴瘤21．8%。我院收治1例腰椎管狭窄症合并左侧骶髂关节弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，现报道如下。
腰椎退变性疾病合并骶部或盆腔肿瘤时，因两者临床表现有很大的相似、重叠性，易误诊、漏诊。脊柱淋巴瘤多数为转移瘤，也可表现为原发性病变。原发于骨的淋巴瘤较少，约占非霍奇金淋巴瘤21．8%。我院收治1例腰椎管狭窄症合并左侧骶髂关节弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，现报道如下。
病例资料
患者，女，70岁，因右腰部及双下肢放射痛4个月余，加重7d，于2016年9月25日入住我院脊柱科。既往患者于2001年曾因腰椎间盘突出症(L4/5)于外院行L4-5椎板开窗减压髓核摘除手术。4个月前无明显诱因出现右腰部及双下肢放射痛，不影响腰部活动，劳累久站后加重，卧床休息可缓解，白天与夜间疼痛程度无差异，无合并恶寒发热、乏力、消瘦等症状。患者于2016年5月3日入住我院脊柱骨科康复病区。住院期间行腰椎正侧、动力位X线示：L4-5椎间隙变窄，L4-5节段不稳。腰椎CT、MR示：L4/5椎间盘突出并相应节段椎管狭窄，见图1。诊断为：腰椎管狭窄症。患者经消炎止痛、营养神经、脱水消肿对症治疗后，症状缓解出院。本次入院前7d无明显诱因感腰痛加重，伴双臀部、大腿后侧、小腿外侧放射痛，右侧足拇指，足第二指麻木感，行走10m后即出现间歇性跛行。
查体：双侧腰4、腰5棘间、棘旁压痛(+)，双侧腰4皮节、腰5皮节区针刺觉减退。肌力：屈髋肌力左/右=IV/IV，足踇趾背伸肌力左/右=IV/IV，左下肢/右下肢直腿抬高试验70°(－)/70°(－)。实验室检查：血常规、凝血功能、血沉、C-反应蛋白、相关抗原、输血前筛查未见异常。心电图、胸片未见明显异常。入院诊断：腰椎管狭窄症L4/5椎间盘突出并相应节段椎管狭窄L4-5节段不稳;L4-5椎间盘突出减压术后。
患者症状、体征及影像学检查相一致，本次住院患者未再行腰椎影像学检查，并于2016年9月27日全麻下行后路L4-5减压植骨融合内固定术，术中见椎管内大量瘢痕组织与硬膜囊黏连，术中分离瘢痕组织时硬膜囊少许撕裂。术后患者出现脑脊液漏，引流管留置7d后拔除。术后患者腰部伤口稍感疼痛，双下肢疼痛、麻木症状缓解，可佩戴腰围下地行走。术后复查X线、CT示内固定位置良好，见图2。
术后11d，患者诉左侧腰骶部、左臀部疼痛，疼痛向左下肢放射，逐日加重。左臀部疼痛VAS评分10分，每日给予盐酸哌替啶注射液肌注才可短暂止痛。术口愈合良好，无红肿，无压痛。左侧骶髂关节及左臀部广泛压痛(+)。10月21日，血分析：白细胞总数5．07×109/L，中性粒细胞百分比71．2%，降钙素原＜0．05ng/mL，C反应蛋白121mg/L，红细胞沉降率20mm/h。复查腰椎MR示：腰部肌肉及软组织肿胀，左侧骶髂关节上部区及周围异常信号。考虑水肿、血肿及感染相鉴别。患者C反应蛋白数值较高，结合复查腰椎MR，考虑感染可能，予头孢曲松钠抗感染治疗。
患者疼痛症状经抗感染治疗后无缓解。2016年11月1日查盆腔MRI平扫+增强扫描：左侧骶髂关节骨质破坏，并周围软组织肿块形成，考虑恶性肿瘤，见图3。盆腔CT平扫+增强：左侧骶髂关节骨质破坏，并周围软组织肿块形成，考虑肿瘤性病灶，见图4。11月7日患者行左侧骶髂关节病灶CT引导下穿刺活检术，病理结果：左侧骶髂关节弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化示：CK(－)、P40(－)、LCA(+)、CD38(+)、CD138(－)、K和λ表达不理想，CD20(+++)、CD79a(+)、CD3(－)、CD43(－)、CD10(－)、Mum-1(+)、CD56(－)、Ki-67约60%细胞阳性。诊断明确后，患者转我院血液科行化疗，化疗方案为RCHOP方案：美罗华500mg缓慢静滴，周期第1天;环磷酰胺1．0g静脉注射，长春新碱2mg静脉注射，阿奇霉素50mg静脉注射，周期第2天;地塞米松10mg静脉注射，周期第1～5天。化疗1个疗程后，患者左侧腰骶部、左臀部疼痛症状明显减轻。化疗6个疗程后复查MR：肿瘤较前明显缩小，见图5。
讨论
腰椎退变性疾病合并骶髂关节肿瘤，两者在临床表现上有很多相似性，易漏诊。本例患者最初考虑为腰椎内固定术后感染，给予抗感染治疗后，患者疼痛症状无缓解。现重新回顾分析病例，感染判断存在以下问题：①患者当时并无体温增高等术后感染常见症状。②实验室检查除了C反应蛋白明显增高外，其他炎性指标如白细胞总数、中性粒细胞百分比、降钙素原、红细胞沉降率都处于或接近正常值。③患者术口愈合良好，无红肿叩痛，疼痛最严重部位为左臀部，疼痛区域放散，并可向下肢放射。④疼痛程度剧烈，消炎止痛药无效，需强阿片类药物才能短暂止痛。老年人是肿瘤的高危人群，对腰腿痛的老年患者，需行必要检查以排除其他腰椎及软组织疾患，警惕并发骶部或盆腔疾病。弥漫性大B细胞淋巴瘤是常见的成人非霍奇金淋巴瘤，属于侵袭性肿瘤，超过40%的病例原发于淋巴结外组织或器官。B细胞淋巴瘤免疫标记多数以CD20、CD79a为强阳性表达，Ki67阳性表达约40%～90%。
本例患者的免疫组化示CD20(+++)、CD79a(+)、Ki-67约60%细胞阳性与文献相符。骨原发性恶性淋巴瘤(PBL)是一种较为少见的结外淋巴瘤，国外相关资料报道原发于骨的恶性淋巴瘤约占原发性恶性骨肿瘤的7%，全身结外淋巴瘤的5%。PBL各年龄段均有发病，男性稍高于女性，组织病理学主要为非霍奇金淋巴瘤。PBL临床表现及影像学改变缺乏特异性，最常见症状是疼痛，部分患者伴有神经压迫症状，尤以椎骨受侵明显，表现为双下肢麻木、双下肢截瘫、大小便功能障碍等症状。本例患者考虑为左侧骶髂关节原发性弥漫大B细胞淋巴瘤，主要表现为左侧腰骶部、左臀部疼痛，疼痛可向左下肢放射。
6～8个周期的CHOP化疗方案作为治疗侵袭性淋巴瘤，尤其是弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准方案已经将近30年，总有效率为80%～90%。随着利妥昔单抗的问世，含利妥昔的免疫化学疗法(R-CHOP方案或R-CHOP样方案)已成为DLBCL新标准治疗方案。对于CD20阳性的DLBCL患者的预后进一步改善，总体预后良好。对于原发骨淋巴瘤，其5年生存率可达61%～95%。本例患者经1个疗程的RCHOP方案治疗后，疼痛症状明显减轻。化疗6个疗程后，复查MR肿瘤较前明显缩小。由此可见，R-CHOP方案是治疗侵袭性淋巴瘤的有效方案。
原始出处：
谢炜星,丁金勇,陈伟健,任东成,晋大祥. 腰椎管狭窄症合并左骶髂关节弥漫性大B细胞淋巴瘤1例[J]. 山东大学学报（医学版）, 2018, 56(9): 93-96.
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