"我就是想让他活下来！"
2016-04-26 殳儆 医学界
导读：医生对治愈的渴望是这个职业最原始的驱动力；零的突破那种欢欣和喜悦，是为了挑战难度的技术突破，也是为了病人的新生。 我是一个ICU医生，一个工作了18年的ICU医生，做成第一例ECMO一直在我的短期计划中。 为什么这么向往做ECMO？因为它就像神奇的兵器倚天剑。处于精力体力巅峰状态的武士一定会向往有机会用它来建功立业，印证自己半生的经验和技艺。 这样繁复的操作
导读：医生对治愈的渴望是这个职业最原始的驱动力；零的突破那种欢欣和喜悦，是为了挑战难度的技术突破，也是为了病人的新生。
我是一个ICU医生，一个工作了18年的ICU医生，做成第一例ECMO一直在我的短期计划中。
为什么这么向往做ECMO？因为它就像神奇的兵器倚天剑。处于精力体力巅峰状态的武士一定会向往有机会用它来建功立业，印证自己半生的经验和技艺。
这样繁复的操作和管理，要在一片空白中做成第一次是不容易的。天上的星太亮，地上的坑太多，一个医生，担负着重要的责任用技术来探险，需要机会，也需要勇气。
我所说的机会最主要是指合适的病人：ECMO是人工的心肺替代，它适合青壮年突发急病，心肺功能崩溃的病人，又必须有充足的经济来源，没有十几二十万人民币的保证，没法上机。
江浙一带，经济发达。通常中青年突发的急症，家庭又有经济能力，家属会非常焦虑，惶急中会发动各种社会关系打招呼，请会诊，商量转院。而疾病的胶着状态会持续几周，在起起伏伏的病情变化中，心志坚定百折不回与医生配合度高的家属并不太多。
所谓勇气，就是医生要面对危重疾病的各种不确定因素，面对每一刻都可能死亡的漫长等待，面对家属的焦虑和纠结。面对各方的期待。
在医患关系非常糟糕的现状下，最明哲保身的做法是劝这样的危重病人转到浙一这样的大医院去。所以一个市级医院的ICU医生想要做成第一例ECMO必须有承担各方压力的心理准备。
我等候那样的机会，已经3年。从负责H7N9抢救的2013年，一直等到我跳槽离开公立医院的那一天。这是横亘在我心里的一件重要的事。时间越久，这桩心事越尖利，在每一次参加大型的学术会议，每一次听别的ICU医生做ECMO交流的时候都会戳痛我，有点死不瞑目的感觉。
离开市一医院那一日，我去库房看望没有拆封的ECMO机器，它仍然盖在塑料布下面静候着，我心里的遗憾难以言表。这个机器，是市里为了抢救危重的H7N9病人拨款100多万买入的。我身为主帅，看着它，心里横亘着那个愿望，却没有机会利剑出鞘一次。跳槽出去以后，能做成的希望恐怕更加渺茫，只能寄希望于我的兄弟们继续努力了。
不过希望就像埋在沙漠里的种子，一有机会立刻会发芽成长。
2016年年初。老张收入的那个早上，我盯着参数已经非常高的呼吸机，心里快速策划着上ECMO的可能：
病人才五十多岁，体格强壮，没有慢性疾病。不慎吸入了大量刺激性气体，肺部损伤非常严重。常规呼吸机已经快支撑不住。以他的年纪和康复能力，正是最适用ECMO的病人。
病人的单位非常关切他的病情，不计代价地支持抢救，有足够经济上的支持。而且病人的家庭结构较为简单，单位领导和病人的亲属非常理解和信任医生。
这是上ECMO非常有利的条件。
困难当然也很多：我们医院没有机器，ECMO机器需要借，全市只有那一台。百多万的机器，是立时三刻就可以拿来的吗？
支援的技术团队需要外请；即使有坚强的后援，ECMO的运行过程需要全部自行管理，直到病情好转。这就象飞机，起飞的时候有人帮助，飞翔和降落需要完全自主进行。这个病情进展的时间跨度几天还是几周，要看天意；我这个没有驾驶过的飞行员能平安着陆吗？
而且我跳槽后新组建的ICU团队，系统训练才一年多。我的“管家婆”护士长刚30岁，很多护士刚工作3年。大部分成员还不具备成熟的专科能力。
对我这样一个跳槽私立医院的医生而言，失败会造成的名誉上的损失。毕竟ECMO是那样引人瞩目的事情。
但是病人已经不具备转院的可能性，转运的呼吸机支持不住那样重的病人，两个小时的转运，他会缺氧死在路上。而且病情还在继续快速发展，用常规机械通气顶过肺水肿高峰的机会非常渺茫。
不能等，也不能转，除了做ECMO外，似乎没有别的选择。
一切，只在于我的决心。下决心只在一瞬间。
放下一切，立刻开始准备。动用所有的能量去筹备这件事：借机器，请支援，临阵磨枪翻资料，联系管路耗材。医院全力支持我，为了赶时间，医务科长和设备科长让医院派车，两个人立刻出发去市一医院借机器。设备，后勤，护理，很多部门快速响应帮我办这桩事，让我可以把精力全部放在治疗上。
待到万事俱备，磕磕绊绊终于上机运行的时候，已经入夜，8个小时过去了。
万幸，ECMO开始正常运行。床边拍片显示:在这8个小时中，病人的肺部状况继续恶化，没有8个小时前下的决心，这个夜晚将以病人的缺氧死亡终结。我的决定正确。
但是还没有完，严重的毒气吸入，肾功能同时出现问题，尿量极少。于是立刻又在ECMO上串联了一个CRRT机。
呼吸机，ECMO，CRRT，B超机。每个来上班的ICU护士妹妹，看着这前所未有的“排场”，都有倒吸一口冷气的表情。
兴奋，焦虑，小心翼翼，充满盼望，是团队每一个人的情绪。第一次，就和奥运金牌零的突破是一样的感觉：象征意义太大，令人倍感压力。如果天天有几台ECMO在持续运转中，不断有人上机下机，熟极而流，习以为常就不会有那样的心理压力。
疾病的胶着阶段会持续多少天，是一个未知数。中间会不会有意外的变故，致死性的并发症，会不会有机器运转上的异常，都不知道。
所有人都紧张地盯着每个细节。每天的查房就像在阅兵。护士长领着当班护士拿着核查表，两眼瞪大了，从头查到脚。从早上交班，查到晚上交班。
病人处于深度镇静状态，天罗地网的管道和机器，让每天探视的家属和单位同事不敢走近。远远看这都是震惊的表情，小心翼翼地问：医生，他能活下来吗？
不，我也不知道，若没有这些天罗地网，他已经死了，现在他还有可救的机会。床边胸片的结果出来：两肺白茫茫的渗出。正在疾病的极期。
记得一年前我曾经在晨会上放浙二医院急诊ICU的照片，病人上着ECMO+CRRT，需要不断用超声评估容量。我问科室的护士们:妞们，敢不敢在这么天罗地网的状态里上一个班。有没有能力保证你这个班没有失误。保持呆萌的大小姑娘们吐吐舌头不说话，干脆戴上口罩，不让我看见表情。
现在，呆萌表情的大小姑娘们很亢奋，不计精力体力地投入，上班时时刻刻瞪着大眼睛忙活，目标是“我就是想他活下来”。下班忙着临阵磨枪。用她们的话来说：做梦都在训练换耦合剂。
很多同事，在早晨路过ICU的时候，站在门口看一下。问一句：怎么样了？
我的原单位，迅速借出ECMO的市一医院，也在关注我的进展。所有的好奇和关切，都汇聚成隐隐的压力。
上机的第三天，那个星期天状况频发。病人的肺水肿进入高峰期，大量的黄色渗液从气管插管中不停外溢。
然后ECMO的引血管道出了点状况，出现异常的抖动。又是拍片，又是B超。刚处理停当。紧接着，下午ECMO机器突然停转，面板死机。一阵兵荒马乱，四脚朝天。
当我赶到床边的时候，机器已经重新启动。用护士小兰的话说：吓得怕都不会了，马上用手动模式转机，现在才知道脚软。
状态频出的星期天，一帮人都焦虑地注视着监护仪，呼吸机，ECMO的种种参数。医生下了班都逗留在病房，不想离去。胶着状态是最难的。抗凝开始出现这样那样的问题；机器故障；每天紧盯着炎症指标。盯着CRRT的脱水，盯着膜肺上的小血栓。盯着越来越大的镇静剂剂量。病情没有半分转机，心理上真是煎熬。
看着蔚为奇观的机械通气状态，气管插管和呼吸机管道里全是肺泡渗出的黄水。我象解数学题一样发一会儿呆，就知道可以怎么做了。一个成熟的ICU医生，对危重病人的病理生理足够熟悉，解题能力足够驾驭它。我调整完参数，嘱咐完晚上需要注意的事项，就回去了。
病人的儿子，在门外的长凳上已经睡了3天。隆冬的夜晚，裹着棉被。他看不见病人的状况，也不敢看。没有什么事情可以做，但是坚决不肯离去。关切因此焦虑。但是，我不能焦虑。
现在的整个ICU团队都是枕戈待旦的战士。于我而言，18年的ICU医生生涯，已经懂得把所有焦虑，急切，担忧等负面情绪变成坚决的表情。三军的军心，此时最需要我来抵抗压力。
谋事在人，成事在天。我要做的，是平静应对所有麻烦，给团队信心。
眼睛干涩中，迎来第四天。病情出现明显好转，病人的肾功能大为改观，尿量增多，顺利地撤掉了肾脏替代的CRRT机。气管插管内发大水一样的冒黄水迅速停止。整个病情象雨后见到彩虹一样的感觉。
第五天，终于可以撤机。没有血管外科的我们，撤机也是磕磕绊绊十分艰难。但是终于平安结束了ECMO。只待肺的进一步好转，最后拔掉气管插管了。
过了麻烦频出的那个星期天，病情一路顺风顺水，顺利得出奇。病人撤除了镇静药物，醒了过来，拔掉了气管插管。拔管的时刻，听到偌大的ICU，护士妹妹的欢呼从各个方向传来。
10天以后，好转离开重症监护室。这个壮汉茫然地看着我们围着他，完全不知道生命在悬崖上走了那么久。
他的床位离开ICU的时刻，重新平静的ECMO机器在病房的角落，等待归还。
用过了它，经历了这一程，我已经彻底明白：机器并非王道，治愈病人最终考验的还是医生，考验重症医学团队同质化的整体质量。ECMO就像一样倚天剑，用得好与不好，在于武士的功力，和人剑合一的相得益彰。面对全新的东西，难的是技术，难的是整合能力，难的是心理的抗压能力，难的是综合分析能力。
经历完这一程，我们的新团队就像大树，过完寒冬，又粗大了一轮。底气强健了不少。
这是本市第一例成功的VV-ECMO。
那天，我的微信被很多同事转发，现在医院的，和原单位的。是，周边的地区都已经成功开展了ECMO，我们的起步已经晚了些许，越是如此，越是渴望。
医生对治愈的渴望是这个职业最原始的驱动力；零的突破那种欢欣和喜悦，是对挑战难度的技术突破，也是对着病人的新生。成功完成了第一例ECMO,就像成功拔掉了我心头的一条刺。从此可以更客观，更稳定，更自信地去评估这项技术，圆转如意地使用倚天剑。
在完成任务以后，写下本文，写下在一样新技术面前，一个ICU医生的盼望，坚持和领悟。
谨此感谢浙江省人民医院体外生命支持中心的大力协助。
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