问诊分析：无比纠结困扰的多原发早期浸润性磨玻璃肺癌，手术、消融、SBRT都已经用过！如果时光能够倒流……

前言：临床上，医生对肺结节，对磨玻璃肺癌的认识也有个过程，期间所做的治疗建议或许事后来看会有不同想法。尤其在多原发早期肺癌，而这些肿瘤又是磨玻璃肺癌的情况下，或许初治的选择显著影响后续的随访诊疗行为，初治十分关键！近日有位结友网络咨询，情况比较特别，发现时就是多原发磨玻璃肺癌，但多处均考虑已经是浸润性腺癌了，早在7年前就进行了手术，后来又对其他病灶进行过立体定向放疗（SBRT）以及消融治疗，但目前仍有病灶，仍有软组织影，仍生活在焦虑与不安中。今天分享这个病例一是作为对这位病友提供我所能想到的最详细的意见和建议；二是希望把多原发早期肺癌的初始治疗的重要性特别提出来，提醒同道注意，并反复问自己：有没有更好的方案？是不是最好的时机？因为这关系到多原发肺癌病人的后半生。

（一）病史信息

基本信息： 

男 69岁。

疾病描述：

1、2016年6月派特CT诊断为：周围型肺癌（多元型）可能性大。

2、2016年7月在某医科大学附一院作右肺下叶切除和右肺上叶楔形切除； 术后病理检测为：（右上肺、右下肺）浸润性腺癌，以腺泡状生长方式为主型。

3、2016年12月在某市肿瘤医院对左肺两个病灶进行了立体定向放疗。

4、2020年5月查PET-CT后示左上叶软组织结节，代谢增高；左肺上叶磨玻璃结节，代谢无明显增高，均考虑肺癌；左下叶亚实性结节，考虑恶性肿瘤可能性大。遂于2020年10月在上海某医院对左肺上叶病灶进行了微波热消融术。术后病理检测未检测到恶性肿瘤成份。

5、2021分6月诊断：患有2型糖尿病、高血压病。 经2016年至2022年先后近一年的中药调理，2023年5月复查病情稳定，患者精神状态较好。

问诊提问：

1、通过2021年派特CT影像和2022年与2023年CT影像的对比，2023年的CT影像有什么变化？2022年CT影像显示的左下肺 1.2cm的亚实性结节在2023年的CT影像中还能看到吗？

2、从2017年2月14日起跟踪到2020年9月21日的左上肺1.9cm的结节为什么在2022年和2023年的CT像中都看不到了？是被2020年10月28日的消融打掉了吗？还是被消融后的疤痕遮盖了？或是其它原因？

3、依患者双肺多发的病状和今年5月22日复查情况看，后续还应做哪些治疗？

（二）影像展示与分析

先看2015年时最早的所有治疗都没有进行时的影像情况：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，考虑是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，尤其是前者。

病灶2：左上叶胸膜下淡磨玻璃结节，密度低，有血管穿行，轮廓较清，肺泡上皮增生或不典型增生可能；

病灶3：左上叶邻近叶裂处淡磨玻璃结节，边缘欠清，中间有点状偏高密度，慢性炎伴伴肺泡上皮增生可能性大。

上图也示病灶2，轮廓较清。

病灶4：左上叶混合磨玻璃病灶，有明显血管进入、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、灶内支气管扩张、内部密度杂乱，并有实性成分，是非常典型的浸润性腺癌表现，但磨玻璃成分占比仍较多。位置在较为边上，这非常重要！

病灶5：左下叶磨玻璃结节，有分叶征，有血管穿行，实性成分只是点状，考虑是浸润性腺癌贴壁为主型，或微浸润性腺癌也可能。位置不错，能楔形切除。

病灶6：左上叶混合磨玻璃结节，有分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、整体轮廓清，内部密度杂乱，是非常典型的浸润性腺癌影像表现，实性成分较病灶4占比略高。但整体上看还不算大。

病灶7：右下叶淡磨玻璃结节，密度非常低，轮廓较清。肺泡上皮增生可能性大；

病灶8：左上叶磨玻璃结节，有中间小空泡征，轮廓较清，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶9：左下叶胸膜下磨玻璃结节，原位癌或不典型增生可能性大些。

病灶10：右下叶混合磨玻璃病灶，有明显实性成分，有胸膜牵拉、有毛刺、有灶内支气管扩张、有血管进入与穿行，也是典型的浸润性腺癌表现。位置也好，是能楔形切除的地方。这也重要！

我的考虑：

如果以现在对肺结节、对磨玻璃肺癌的认识来让我决定，我的建议应该是：鉴于右侧右上病灶4、右下病灶10风险最高，可先单孔胸腔镜下楔形切除，术中送切缘阴性，则行淋巴结采样，亦阴性，不再进行肺叶切除。因为多原发，达10处病灶，以后肯定还会再长新的，将要的、风险低的不能追求都解决；不单不能追求一网打尽，还要尽量缩小切除范围，为后续治疗留足机体机能的空间。左侧下叶病灶5与上叶病灶6风险相对较其他左侧病灶的为高，尤其病灶6是要处理的，但病灶5位置也在边上，切病灶6时，顺带也可将病灶5切了。也就是说：两侧分期手术，先右侧楔形切除病灶4与病灶10，淋巴结采样；再左侧楔形切除病灶5和病灶6，淋巴结可采样；其余小的淡的，风险低病灶随访。

（三）右侧病灶的处理

2016年7月，当时就诊医院对右侧病灶的处理：右下叶切除加右上叶楔形切除。

病理报告示：

浸润性腺癌，腺泡为主型。清扫了45枚淋巴结，均为阴性。Ki67只有5%。回头来看，说明一是肿瘤恶性程度不高，中分化（但实际上影像上有磨玻璃成分，且占比较高）；二是淋巴结均阴性，扫了也没起到正向的作用，当然不扫不知道嘛！这样的病理类型，如果楔形切除并在切缘阴性情况下，是不是效果应该与肺叶切除一样？我想基本上是的！但若楔形切除，则为针对左侧的处理留下了更多空间与条件。

（四）左侧病灶的处理

2016年12月，针对左侧病灶，就诊于另一医院，进行了立体定向放疗。应该是针对的是病灶5与病灶6都是SBRT。

我们现在来想，当时右侧即使做了下叶的肺叶切除加上叶楔形切除，但年纪7年前才63岁，左侧可否能耐受上叶与下叶的楔形切除？我考虑是能够的，如果是完整切掉了，后面就不需要担心病灶复发的事情，再关注的只是其他当时非常小或非常淡的风险很低的这些病灶。而做了SBRT后，我们如何来评估病灶有没有完全控制灭活？增强CT行否？PET-CT可靠否？从影像上那是根本看不出来的，只有此区域再次增大成团块状，才能从CT影像上来判断大概是复发了。之所以能手术不首先选择消融或SBRT，就是因为后续判断困难，心中无比担忧又无法明确！但手术切了是心安的，必里面没有了。

（五）4年后复查PET-CT考虑恶性，再消融

2020年时PET报告：

上面是PET的报告，可见考虑左上软组织结节代谢是高的，长径3厘米。那么是哪处呢？

下面是CT影像，我们挑有意义的，其他没临床意义的不管：

蓝色圈起来的较大，应该是原病灶5的地方经过SBRT后的区域；红色圈起来的是PET所说的代谢不高的长径1.6厘米的病灶（以下可称病灶11），但此结节轮廓清，有血管进入与穿行，也是肿瘤性质的，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型可能性大。

上图显示新见病灶多支血管进入，轮廓清；原病灶5处SBRT区域是软组织影，肿瘤有没有复发不知道。

上图是原病灶6的地方，也是予以SBRT后的区域。近4年了，仍一大团块，到底肿瘤成分还有没有呢？我也不知道该问谁。但看PET的图像来说，应该是指此处有问题：

治疗方案：2020年10月到上海某医院进行了消融治疗。结友没有提供当时的出院记录，不知道是消融的PET高代谢这处，还是磨玻璃伴血管进入的这处，抑或两处均消了不得而知。

（六）后续再随访

下面是2022年5月时复查的影像资料：

蓝色圈起来的是原病灶5与病灶6的地方，绿色圈起来的两者好像连上了，但原磨玻璃伴血管征的病灶见不到了。是当时消融处理掉了，还是消融病灶6的时候被形成的疤痕组织掩盖了？我看病灶6在消融前后也没有显著改变，不管大小或形态。有没有肿瘤成分更是无法知晓，当然应该不至于有活性高的、恶性程度大的肿瘤成分，因为一是治疗前是混合磨玻璃密度而不是实性的；二是从2020年10月消融后到2022年5月复查的此区域没有明显膨大进展。

上图也显示两处SBRT灶，或病灶6消融后的样子，绿色圈起来的不知道是不是病灶11消融后形成的疤痕。

上图示原病灶5与病灶6所在的区域。病灶5处感觉边缘有点鼓鼓的，似见浅分叶，会不会有问题？

左下淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大，近期没有风险，能安全随访。

左下囊腔型病灶，囊壁不均，有磨玻璃成分，考虑是肿瘤范畴的结节，微浸润性腺癌不能排除，但目前风险不算大，没有实性成分。以下可称病灶12。

左下叶微小实性结节（病灶13），边缘较平直，不是很像恶性。但鉴于多原发肺癌的病史，如果不钙化不吸收，或有进展也要考虑恶性的，但当时肯定能随访。

再下面是2023年5月时复查的影像：

右上淡磨玻璃结节，由于反正不需关注或处理，我们也就不必与2015年时的对比是不是同一处。

左侧SBRT和消融的区域与2022年时相仿。

原病灶5的地方，总感觉有点膨胀感，边缘有少许磨玻璃成分，也有毛刺征似的。

病灶5的地方靠纵隔侧有分叶征；病灶6的地方显得有点大，边缘长毛刺与短毛刺都有。

紫色箭头示有短毛刺，绿色箭头示有磨玻璃密度影，到底是纤维增生还是肿瘤成分不得而知。

右下叶小结节，轮廓清，密度较高，血管贴边，考虑原位癌可能性大。

病灶12与2022年相仿，没有明显进展。

病灶13与2022年相仿，密度较高，不一定恶性，能随访。

我的回复意见：

接受消融与SBRT的原病灶5与病灶6所在的地方仍呈现的是软组织影，是否有活性不知道，不能凭目前资料判断有无复发，建议复查PET-CT看有无代谢增高可能有一定意义。左上磨玻璃结节在消融之后的片子上都已经看不出来，此处现在也是白茫茫一片的，是同期消融了，还是消融的疤痕掩盖了未知，现在纠结也没有用。其他病灶均风险低，能随访，近期不需要处理干预。总体想法是：择期再复查下PET-CT，如果有高代谢则相对要警惕些，必要时穿刺活检，或谨慎随访对比；如果代谢不高，则半年宜随访复查。意见供参考！

感悟：

肺多原发早期肺癌检出的比例很高，也有许多初始是单发的，以后随访中又出现新的病灶。所以初治的决策非常重要。目前局部处理的措施最主要的就是手术、消融与SBRT。但有以下几点个人认为要注意：

1、肺多原发磨玻璃早期肺癌的初治不能过于积极，不是考虑肿瘤性质就一定要处理，而是有风险了再考虑干预处理；

2、因为许多临床研究都表明含磨玻璃成分的就不容易转移，危险性就低，所以只要有磨玻璃成分的病灶，就尽量要首选楔形切除，不管几处，能楔形切除的都尽量楔切，这样可为后续的治疗留有余地；

3、能手术切除的首选是手术。这不单是肺癌诊疗指南的推荐，也是因为SBRT或消融形成的疤痕组织影响后续的观察，而且无法判断病灶处有无肿瘤复发。尤其是磨玻璃密度的，PET也是不能反映的；

4、杂交手术（手术加消融或SBRT）的采用个人认为也是该打算处理的病灶都已经有风险，对于主病灶有风险，而次病灶是纯磨玻璃密度的，并不必积极消融或SBRT干预，等有进展，并有风险性了再来考虑；

5、再次强调，多发磨玻璃结节早期肺癌不必苛求一网打尽。因为局部的处理不是病因治疗，致病原因仍在的情况下，再检出新的病灶的概率非常大，尤其是年轻的患者。所以处理已经存在的、有风险的主要病灶才是合理的。