中华医学会第一届全国罕见病学术年会（CSRD 2023）：ANCA相关性血管炎老年患者出院时复合肾脏结局的风险预测评分系统研究

2023年9月22-23日，由中华医学会、中华医学会罕见病分会主办的中华医学会第一届全国罕见病学术年会（CSRD 2023）于北京国际饭店隆重召开。本次大会邀请国内外罕见病领域知名专家进行专题报告、指南解读、病例讨论、大会发言及论文交流等内容。

本次大会，来自中国医学科学院北京协和医院的张硕教授为分享《ANCA相关性血管炎老年患者出院时复合肾脏结局的风险预测评分系统研究》议题。梅斯医学整理重点分享给各位。

研究背景

ANCA相关血管炎(AAV)是主要累及小血管的一类坏死性血管炎，无明显免疫复合物沉积，包括MPA、GPA和EGPA，常伴随循环MPO-ANCA或PR3-ANCA阳性。这些自身抗体通过与被预激致敏的中性粒细胞和内皮细胞相互作用造成组织损伤。

老年AAV的流行病学

在我国的一项横断面研究中，三级医院住院患者诊断AVV的比例仅占0.25‰，是一类罕见病。但是在这些诊断的患者中老年人的比例居多，56%的患者为60岁以上的老年人(其中MPA为主)。AVV肾脏受累比例较高 (MPA 90%，GPA 80%，EGPA 45%)，其中ANCA相关肾小球肾炎(AAGN)是老年患者急性肾损伤的首位原因。老年人中AAV是继发性GN的主要原因(44%)。

老年AAV临床表现

在老年这一特殊群体中，AVV的临床表现具有一些特殊性。首先他们的临床表现并不典型，仅肾脏受累的AVV较少，通常合并其他系统受累，多为肺部。此外，这些患者以MPO-ANCA阳性为主，起病时伴有更为突出的炎症指标升高，更高的血清肌酐水平，更严重的贫血和低白蛋白血症。这意味着在老年群体中，他们的病情普遍偏重，诊治存在困难。

老年AAV治疗方案

在治疗方面，根据2021年KDIGO指南，对于新发或复发的器质性或危及生命的GPA/MPA的患者，建议联合使用糖皮质激素+妥昔单抗或环磷酰胺治疗。由于老年患者这一特殊人群，指南通常建议选用利妥昔单抗。

然而即便使用利妥昔单，在≥75岁的患者当中，出现严重感染的发生率依然很高(46.6/100 患者年)，可能与联合大剂量激素使用有关。

老年AAV预后

尽管接受了治疗，老年患者在国内外的队列研究中，老年都是不良预后的重要因素之一，特别是当患者高龄合并肌酐升高预后是最差的。

老年人群AAV诊治的争议与挑战

在老年AVV这一特殊人群中，他们的合并症并发症较多，预后不好，诊治存在一定的疑难，迫切的需要有一个办法可以去早期的判断预后，确定合理的预治疗预期，避免在治疗过程中的过度诊治，减少不必要的强化治疗带来的副作用。因此迫切需要基于老年AAV患者临床特点，建立预测复合肾脏结局风险的评分系统，为优化治疗策略提供依据。

研究目的

本研究基于北京协和医院近十年AVV住院患者的数据，分析老年患者AVV临床表现和诊治特点，建立了AVV患者出院时复合肾脏结局的风险预测评估系统，并且为优化治疗策略提供了一些依据。

研究方案

研究对象：

本研究是一项回顾性队列分析，连续性的选取了2013年1月~2022年4月就诊于北京协和医院住院治疗的AVV患者。

入组的标准是根据2012年CHCC的分类标准明确诊断的AAV患者，并排除所有继发性的血管炎。

分组方案：

所有的入组患者随机的按照2:1的比例分为研究队列和验证队列。

信息收集:

所有患者均收集人口信息学、症状、系统受累、合并症、检验结果、治疗、出院预后。

定义:

本研究定义老年人群为年龄≥65岁和的WHO标准一致。短期肾脏复合终点包括eGFR下降≥25%、未脱离肾脏替代治疗或进行持续肾脏替代治疗准备(长期透析、肾移植或持续eGFR<15ml/min/1.73m2) 或全因死亡。

统计分析:

应用多因素Logistic回归分析建立危险因素分析及评分系统；应用AUC及Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验进行评分系统准确性分析。

研究结果

研究共纳入了1203例患者，其中老年患者占36%，共380例。

临床特征

老年患者的肾、肺、心血管和耳鼻喉受累均高于非老年患者，而且老年患者的合并症包括血压、血糖、心脑血管疾病的发生率都高于非老年患者。

在AVV的分类方面，MPA在老年患者中高达75%。

临床表现

老年患者入院时的肾功能较非老年患者是明显要差的，同时老年患者组的24h尿蛋白、尿红细胞、P-ANCA/MPO、炎症指标显著高于非老年组。这意味着老年患者组的病情较非老年组是明显加重的。

治疗及预后

老年患者组接受激素冲击治疗的比例仅有18%，相比于非老年组的27%治疗的强度低。

尽管下调了治疗的强度，老年患者组在住院期间出现包括感染、栓塞和贫血的发生率均高于非老年组。

在出院的短期的肾脏结局方面，老年患者组的肾脏复合终点、肾功能进展的发生率均高于非老年组。

危险因素分析

将以上的所有危险因素进行多因素Logistic回归分析，并把β值纳入到评分系统建立当中。

评分系统

慢性心脏疾病定义为慢性的心脏的血管、心肌或者瓣膜的病变，伴或不伴心脏的泵功能下降，记为1分。

年龄方面≥75岁即为1分。

分析发现65~74岁的老年患者的预后是要略好于≥75岁的高龄老年组的。

在血清肌酐方面，cutoff值与BPAS评分中的血清肌酐的cutoff值是一致的。

当入院的血肌酐在250~500之间的时候，记为1分大于500的时候记为4分。

D-dimer升高＞2的时候记为2分。

该模型在研究队列中的AUC是0.82，在验证队列中的AUC达到0.83。

在这项研究的效率上可以看到，当这个模型计分分数＜1分的时候，不太可能会出现复合的肾脏结局。而cutoff值定为≥2分时出现了定义的肾脏复合结局的灵敏度和特异度分别高达75%和79.9%。该结果给予了我们在入院时可以初步推知患者出院时短期的肾脏复合预后的一个好的指导。

研究局限性

作为一个回顾性的单中心队列分析，未来还需要在多中心进行前瞻性的验证。目前的评分系统是基于出院的短期预后，未来需基于长期随访数据进一步进行可指导长期肾脏综合预后评分系统的建立。研究系统是仅基于临床数据的，虽然在推广应用过程中提升了方便性，但是它的准确率还有进一步提高的空间，如果能结合生物标记物及病理，将进一步提高这个评分系统的准准确性。本研究已开展ANCA相关血管炎尿蛋白组学及肾脏病理组织组学研究，也初步发现了一些可能会提升模型准确性的生物标记物。

研究结论

本研究发现老年AAV患者的肾脏复合终点(死亡、未脱离及预计进入肾脏替代治疗和肾功能恶化)较差。同时，该研究首次建立了基于临床信息的基于Logistic回归分析的风险评分系统，用于预测AAV患者的肾脏预后。鉴于老年AAV患者整体肾脏复合终点不佳及并发症高的特点，在诊治中积极预先判断患者预后、避免过度治疗至关重要。