教科书上学不到的临床经验和教训

临床上很多的经验和教训是教科书上学不到的，所以更弥足珍贵。点点都是积累，滴滴是成长。

一呕血不一定是消化道出血
一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现「呕血」，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以「急性消化道出血」转入我科。

入科后值班查体时发现患者「吐出」的血非常新鲜，且小量持续的「呕吐」。向主任汇报，主任指示「仔细检查口腔」，结果发现患者右侧扁桃体 II 度肿大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。
初诊为扁桃体出血-扁桃体癌？遂行手术治疗，术后血止，病理为扁桃体癌。
二咯血不一定是出血
首先回顾一下肿瘤科大咯血的一般处理→肿瘤科常见急重症处理之：大咯血。临床上还有一些貌似咯血，实则不然的病例。
1 胸外科一名食管癌术后 2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量不多。有咳嗽，无咳痰，无咯血。

患者夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量 2 小时增加了 200 mL。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。
用了止血药病人还是出血不止。
是呕血？还是咯血？考虑吻合口出血，于是急诊行胃镜检查阴性。
值班一名老护士说：「病人会不会有鼻出血？下胃管时，很费力。」于是立即请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血，给予填塞止血。止血有效。
2 一肺癌病人，入院后给予了肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉醇类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。
用药 2 天后，患者出现咳血，余体征无异常；考虑给予肺部辅助检查以排除手术部位或肿瘤出血可能。
家属说这两天老人脸也发红，想到患者正口服地塞米松 7.5 mg Bid。予停药后咳血消失。
三结核、肺癌可以并发
一老年男性，右肺上叶有一团块影，开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗 2 个月无效，病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌。
四左肺舌叶病变要高度警惕肿瘤
九年前，收治了一名患者，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，会诊有说结核的、有说肿瘤的。
其中一名教授说：「右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但八成左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。」最后病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。

去年收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，又做了两次经皮肺活检均提示炎症并倾向于结核，我不死心，说服患者家属将病人转往另一家三甲医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌。
五关节疼痛警惕癌转移
在内科急诊工作时，遇到一 70 岁老年男性患者，述关节疼痛、低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。
翌日偶查房时见到呼吸科熟人顺便请他看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问：「见过 70 岁才发的风湿性关节炎吗？」
一语惊醒，遂查胸片，诊断为中央型肺癌-肺性骨关节病。

癌症以骨症状为首发表现的，我还遇到过两例。
65 岁男性，肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗效果不佳。来我院胸片检查确诊肺癌。

35 岁男性，自觉右肩部疼痛剧烈。查胸片，右肩关节片均正常。CT 胸部扫描未见异常。考虑患者有家族性乙肝病史，做肝脏 B 超及活检证实「肝癌」。3 个月去世。