全国医院感染防控很大问题竟然是……
2017-02-24 燕小六 医学界
国内大型综合性医院普遍缺乏单间、护士不够、不重视手卫生……怎么办？“抗生素合理使用和医院感染防控，是有交集的两个圆。”四川大学华西医院感染性疾病中心、医院感染管理部部长宗志勇教授说，二者有一个共同的目的，即阻断耐药细菌的传播，减少耐药性问题。多重耐药菌是全中国医院感染防控中最大的现实问题。为降低这一问题的发生、发展和恶化，四川大学华西医院做了一系列的改进和努力。本文整理了5方面，多数医院较易“复制
国内大型综合性医院普遍缺乏单间、护士不够、不重视手卫生……怎么办？
“抗生素合理使用和医院感染防控，是有交集的两个圆。”四川大学华西医院感染性疾病中心、医院感染管理部部长宗志勇教授说，二者有一个共同的目的，即阻断耐药细菌的传播，减少耐药性问题。
多重耐药菌是全中国医院感染防控中最大的现实问题。为降低这一问题的发生、发展和恶化，四川大学华西医院做了一系列的改进和努力。本文整理了5方面，多数医院较易“复制”的内容。
多人间实施“末端隔离”
在理想情况下，设立隔离病房、单独收治多重耐药菌感染的患者，是阻断耐药菌传播的有效方式之一。但国内大型综合性医院普遍缺乏足够的单间。加床是普遍现象。
因此，华西医院首先在7个重点科室试点实施了“末端隔离”方案，然后全院实施。该方案将多重耐药菌感染/定植患者安排在房间靠近窗户处，并挂隔离标识。一方面，靠窗位置的通风较好，而且有一面没有其他患者，耐药菌传播的风险相对较低。另一方面，在查房等医疗环节中，医生会在相对较晚、甚至最后，再来查看这名患者，降低耐药菌从该患者交叉传播给其他患者的风险。
此外，隔离标识不仅挂于床头，还体现在医院HIS系统和患者腕带中。在系统中，隔离标识还备注在患者姓名旁边。如果病人需要转科治疗，下一个接诊科室可以提前做好隔离准备。针对有隔离标识的患者，医务人员会相应提升警惕。比如，B超和放射医师在对其检查后，应对环境采取相应的清洁消毒措施。
给每个职业护工上“卫生课”
中国护士人力太少、投入不足，很多时候需要护工和职业陪伴的介入。华西医院与特定合作的职业陪伴公司反复沟通，最后确认：职业陪伴在看护一名隔离病人期间，他/她不能承接看护其他病人。
职业陪伴公司为保障陪伴工作人员的权益和生存需要，则按序安排，让每个工作人员会按次接手这类隔离看护。这样能减少因看护一个人，而出现的收入降低、生活压力增加等问题。
同时，医院每隔一段时间，会对所有的护工和职业陪伴等人员进行培训，告知其执行隔离措施目的，“不仅仅是保护病人，更重要是保护自己和家人”。宗志勇教授说。
核心科室强调入科就筛查
急诊ICU、综合ICU和呼吸ICU是多重耐药菌发生的“核心科室”。
目前，华西医院在急诊ICU，开展“入科即采样本”的筛查措施，以尽早发现多重耐药问题。此外，在综合ICU等，患者入科24小时内，需采集痰（若无痰可采咽拭子）等，筛查特定的多重耐药菌，如耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。
据悉，强调标本送检以来，华西医院使用二线抗菌药物前，标本送检率达50%；使用三线抗菌药物前，标本送检率超过80%；统筹全部抗菌药物的情况，达到30%的送检率。
荧光棒检查1.5米清洁区
宗志勇教授等人曾做过采样，以一个气道开放病人的肚脐为圆心，以1.5米为半径画一个圆，发现在这一范围内，都可能被患者所携带的多重耐药菌污染。
“大家都说，我消毒、清洁了！但口说无凭。”宗志勇教授指出，因此他们提出了荧光监测的办法。即，在特定环境内，用荧光检测电筒检查特定荧光标记物的清除情况。如果标记物在，说明该位置没有清洁到位。“荧光就像细菌。肉眼不可见，但在特定条件下会显现出来。采用这一方法，我们直观地让医护人员看到了未到位的清洁。最终，提升了医院环境目标清洁的依从性。”
此外，医院还发现，增加清洁消毒的频率（如每日3次），效果要优于增加消毒剂的浓度。这一方法也已经用于实际临床工作。
手卫生：还有很长的路要走
手卫生是降低医院感染最经济有效的措施之一。2013年，华西医院感染管理科以总分第一的好成绩，获得了“亚太手卫生卓越奖”（Asia Pacific Hand Hygiene Excellence Award 2012/2013），实现70%的医务人员手卫生依从率。
参考世界卫生组织（WHO）的指南，华西医院从系统改变、教育培训、评估和反馈、工作场所提醒和安全的文化等五个方面，改进手卫生。比如，医院承担了各科室手卫生用品的所有费用，确保全院每床配备速干手消毒液，不间断供应洗手液和擦手纸。
医院利用感控宣传周、世界手卫生日等宣传活动，对所有人群——包括保洁、保安、工人、患者和家属在内——进行培训。为了增加学习的趣味性，医院开设了手卫生演讲、知识竞赛、海报、道旗、小品、舞台剧、游戏等，利用多种形式宣传感控知识。
但宗志勇教授坦言，尽管经过很多努力，然而真实的手卫生依从性仍然不高。“我们医院感染管理专职人员在现场观察到的手卫生依从性很高、令人鼓舞。然而，招募志愿者进行观察，却发现手卫生依从性仍然很低。而且经过了几年的持续宣传，医务人员普遍存在疲劳感。根本上还是未能真正意识到手卫生的必要性。”
“洗手看起来简单。但在没有人监督的情况下，实际依从性有待考证。”宗志勇教授认为，这还有很长的路要走，甚至是一代人的努力。华西医院感控团队正在摸索，如何从行为改变上做到可持续的手卫生依从性提高。
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