肩胛体骨折：保守治疗or手术治疗？
2018-08-16 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
57岁女性，不慎高处坠落，左肩部、左胸及腰骶部着地。行X线检查提示为“左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折”。作为肩胛骨骨折较为常见的骨折类型，肩胛体骨折多由直接暴力所致，常合并其他损伤，例如本例。肩胛体骨折常常可采取保守治疗，在何种情况下采用手术治疗？
57岁女性，不慎高处坠落，左肩部、左胸及腰骶部着地。行X线检查提示为“左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折”。作为肩胛骨骨折较为常见的骨折类型，肩胛体骨折多由直接暴力所致，常合并其他损伤，例如本例。肩胛体骨折常常可采取保守治疗，在何种情况下采用手术治疗？
【病例介绍】
患者，女性，57岁。患者入院前8小时工作中不慎高处坠落，左肩部、左胸及腰骶部着地，即感上述部位疼痛伴活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X 线检查提示为“左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折”。遂入院治疗。既往体健。查体：左肩关节肿胀，左肩背部压痛明显，左肩关节活动受限，左胸部压痛明显，腰椎略后突畸形，压痛明显，无明显神经症状。辅助检查：X 线片（急诊）：左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折（图1‐2‐1）。
图1‐2‐1 患者多发骨折的X 线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折诊断明确。为更加清晰的明确骨折分型，入院后进一步行肩关节三维重建CT 检查（图1‐2‐2）。考虑为Ⅳ型肩胛骨骨折。
图1‐2‐2 肩关节三维重建CT
【治疗原则】
患者骨折类型为Ⅳ型骨折，骨折粉碎性，移位明显，同时伴有腰椎骨折及肋骨骨折，有手术指征，其中肋骨骨折无明显移位，行保守治疗。入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院4天后全麻下行腰椎骨折椎弓根钉内固定、肩胛骨骨折切开复位内固定。麻醉成功后先行椎弓根钉内固定，具体不再赘述。之后取肩胛骨外侧入路，长约15cm，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧分离皮瓣，牵开背阔肌边缘，于冈下肌‐小圆肌及小圆肌‐大圆肌间隙分离，显露骨折部位，见骨折粉碎性，外缘断裂为3 段，并明显移位，复位后取8 孔LCP 置于肩胛骨外侧缘，依次拧入皮质骨螺钉1枚，锁定钉4枚，C 形臂X 线机透视见复位满意，内植物位置可（彩图1‐2‐3）。冲洗创面，放置引流，逐层关闭伤口。
常规放置负压引流管24～48小时，引流管拔除后即可在止痛药物的作用下进行早期功能锻炼。术后1周锻炼肘、腕、指关节活动，术后2～3周行肩关节往复摆动运动，术后3～5周逐渐增加主动锻炼（图1‐2‐4）。
彩图1‐2‐3 术中情况
图1‐2‐4 术后肩关节X 线片
【随访结果】
患者术后1年左肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分90分。Constant 评分90分。HSS 评分85分。Rowe 评分优。左肩关节无肌萎缩，无压痛。左肩关节主动前屈150°，被动160°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋40°，被动40°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L 1水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L 1水平；主动内收45°，被动内收45°。左肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅴ级。X 线检查提示假体位置良好，无松动、断裂。
【经验教训】
肩胛骨骨折占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0.5%～1%。多由高能量暴力损伤所致，其中混合型骨折发生率高，文献报道约占肩胛骨骨折的65%。
肩胛骨位于胸壁后方，X 线检查无法全面、清晰地显示其全部结构。又因骨折多为合并伤，伤情通常较重，易掩盖症状，故肩胛骨骨折早期漏诊、误诊率较高。Tadros 等报道64例肩胛骨骨折病例，漏诊率为12.5%，误诊率高达45%。常规X 线检查不能完全满足诊断、明确所有骨折部位，判断骨折类型并指导治疗的需要。我们认为对肩胛骨骨折患者应常规行CT 检查，必要时行三维重建CT 以辨别细微损伤，明确复杂骨折的空间构型。
肩胛骨骨折的临床特点为：①骨折多继发于高能量直接暴力，常伴有合并损伤，首先应处理危及生命的损伤；②三维CT 重建有助于确定骨折类型及治疗方案；③多数累及肩胛骨体部、肩胛冈及喙突的骨折常无须手术治疗，经短期制动及功能治疗后即可获得满意疗效；④移位严重的盂窝、肩胛骨体部、肩峰或肩胛冈骨折，盂缘骨折合并肱骨头半脱位，肩胛颈骨折失稳及SFI 等应强调手术固定；⑤严重肩胛骨骨折通常需观察1年，才能确定功能预后。
Miler 等按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部4 种主要类型。具体如下：①Ⅰ‐A 型：肩峰骨折；Ⅰ‐B 型：肩峰基底或肩胛冈骨折；Ⅰ‐C 型：喙突骨折。②Ⅱ‐A 型：肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰‐肩胛冈基底外缘；Ⅱ‐B 型：肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈；Ⅱ‐C 型：肩胛颈横断骨折。③Ⅲ型：肩盂关节内骨折。④Ⅳ型：肩胛骨体部骨折。
综合文献报道以下类型肩胛骨骨折有手术指征：①体部骨折：为爆裂骨折，体部外缘移位骨折片妨碍关节活动或刺入盂肱关节内；②盂缘骨折：整复肩关节脱位后，盂缘骨折片大于关节面前部1／4 或后部1／3，或者移位超过1cm，肩关节不稳定；③盂窝骨折：移位＞3mm；④解剖颈骨折：在横断面或冠状面成角畸形＞40°，骨折移位1cm，牵引不能整复骨折移位；⑤外科颈骨折：伴锁骨骨折或喙锁韧带断裂，骨折不稳定；⑥肩峰骨折：严重向下移位＞5mm；⑦肩胛冈骨折：骨折片严重移位＞5mm，合并其他移位骨折；⑧喙突骨折：基底移位，骨折片压迫神经血管束。
肩胛骨骨折的主要手术入路及其适用范围为：①前方入路：适用于喙突（Ⅰ‐C 型）及盂缘前部（Ⅲ‐A）型骨折；②后方入路：可显露部分肩胛冈（Ⅰ‐B 型）、肩胛颈（Ⅱ型）及除前缘以外的肩盂（Ⅲ型）、肩胛体部外缘（Ⅳ型）骨折；③改良Judet 入路：可应用于绝大多数肩胛骨后方骨折及混合骨折；④后上方入路：用于处理肩峰（Ⅰ‐A 型）、肩峰基底及肩胛冈（Ⅰ‐B型）、盂窝上半（Ⅲ‐C 型）或中央横行（Ⅲ‐D 型）骨折；⑤后外侧入路：显露肩盂下半及横行骨折（Ⅲ‐B 型，Ⅲ‐D 型），如需处理解剖颈（Ⅱ‐A 型）及盂上（Ⅲ‐C）骨折，可适当向内上方延长切口，并切断部分冈下肌止点；⑥前后联合入路：根据骨折类型、需处理部位及合并损伤，选择相应的前入路（肩胛前入路、锁骨前入路、肩关节前入路等）和后入路组合，用于治疗前后混合肩胛骨骨折、浮肩损伤等。
【专家点评】
肩胛体骨折是肩胛骨骨折较为常见的骨折，多由直接暴力所致，常合并其他损伤，例如本例，尤其是当肩胛体粉碎性骨折时应注意是否合并胸部损伤。由于肩胛体的解剖结构决定了即使存在畸形愈合对于功能的影响也不大，除非骨折产生广泛的瘢痕粘连，故肩胛体骨折常常可采取保守治疗，用颈腕吊带制动，早期功能锻炼，通常能取得较满意的效果。但是对于移位的肩胛骨骨折最近的研究指出，移位大于1cm的骨折患者常常预后不良，本例骨折移位明显，故采用手术治疗，术后功能良好，需要指出的是术中应注意避免螺钉向前方突出。
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