和妈妈从未谋面就要生离死别，她不甘心
2017-09-04 戴志悦 医生医事
她的妈妈患的是急性主动脉夹层里最危重的一种情况——A型主动脉夹层，而且整根主动脉从头撕到尾。
胎儿能有多强大？
多年前在网络上看过一张国外的照片，在手术台上，一只小手从子宫里伸出来握住医生的手——这个顽强生命发出的信号，感动了无数人。
而就在不久前，又有一个婴儿创造了生命的奇迹，发生在中国，在北京，在安贞医院。
2017年6月8日，正在心外科手术台上的朱俊明教授，接到楼下妇产科手术室传来的喜讯，那个神奇宝宝出生了，是一个健康女婴。
去妇产科病房看望这对母女时，爱开玩笑的朱俊明教授说：这个孩子命太大了，将来必能成国之栋梁。
她是28岁的妈妈第4次怀孕的孩子，前面有一个姐姐。
出生前4个多月，2017年1月29日大年初二，她还是一个仅16周的胎儿，妈妈刚刚能感受到她的胎动。凌晨，妈妈突然剧烈胸痛，被诊断出是急性主动脉夹层，她陪着妈妈一起从廊坊转诊到北京的安贞医院。上午9点多，她们就躺在了手术台上，距离发病之初仅8小时。
安贞医院是全国妊娠合并心脏病患者的转诊中心。朱俊明教授团队凌晨接到急诊通知马上赶到医院，医院的麻醉、体外循环、妇产科、胎儿超声、新儿科等多学科紧急会诊。
她的妈妈患的是急性主动脉夹层里最危重的一种情况——A型主动脉夹层，而且整根主动脉从头撕到尾。
主动脉是人体的“长江黄河”，形状像一根拐棍，一头连接着心脏，血液从心脏出来进入主动脉，再分流到各个支干的动脉，给大脑和全身脏器供血。
如今，她妈妈的主动脉壁内层破了一个小口，血液从破口冲进了血管壁内，把整根主动脉壁生生撕裂剥离，妈妈的剧烈胸痛正来源于此。本来厚实坚固的血管壁现在只剩下薄薄的一层，随时可能破裂。一旦主动脉破裂，血液就像长江决堤之水，她和妈妈都会瞬间死亡。
妈妈获救的唯一办法是马上手术，否则每拖延一小时，死亡几率增加1%，48小时内死亡率50%，两周内达65%-75%，活过一年几乎不可能。
短短几小时，她和妈妈就陷入了生死之界。
医生们会诊分析后说，妈妈的手术过程中需要停循环约30分钟，也就是说，这么长时间里，妈妈胸部以下的所有脏器供血将被阻断，包括她安身立命之所——子宫。
更加雪上加霜的是，妈妈的体温还会被降到25度以下，以让身体的代谢降低，保护妈妈的大脑细胞。但是，妈妈的低体温对她又是沉重一击。
这台手术对妈妈来说是救命，对她来说却是致命。
实施这台手术的朱俊明教授团队，是全中国乃至全世界做此类手术最有经验的医生团队。
他所在团队的领军人孙立忠教授，在1998年6月做了中国第一例妊娠合并主动脉夹层手术，到2015年，团队一共积累了25例妊娠合并主动脉夹层的经验，并将经验总结发表在，2017年4月胸心外科全世界最权威的杂志——“胸外科年鉴（The Annals of Thoracic Surgery，ATS）”上。文章中对妊娠合并主动脉夹层治疗的原则是，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活。
胎儿能否存活，主要取决于母亲主动脉病变的部位以及孕周。
她和妈妈很不走运，抽中了最差的一签，不仅妈妈是最凶险的A型主动脉夹层，且是病变范围最大的一种，手术中无法保胎，16周的她离开妈妈不可能存活。
朱俊明教授在手术之前，已经与她的亲人们进行深入沟通，医生会在术中尽可能采取一些保胎措施，希望奇迹能够发生，但希望并不大。
妈妈的主动脉手术进行得很顺利，医生缝合完主动脉，血液注入心脏，心脏重新跳动后，医生撤掉了体外循环机，妈妈得救了。按计划，几天后，妇产科医生将做引产，她即将离开妈妈了。
然而，手术完当天，超声医生竟然从超声中听到了胎心音——她还活着！奇迹果然出现了！
那像马蹄急驰一般强劲稳定的胎心音，让所有人都振奋了。
也许，和妈妈从未谋面就要生离死别，她不甘心，所以当妈妈的心跳恢复，血液重新注入子宫后，她的心脏也跟着重新跳动起来。
妈妈强烈要求留下她，尽管这个决定，对刚刚经历完一场大手术的妈妈来说，很冒险；对于“死”而复生的她来说，同样风险重重，因为妈妈术后需要服用大量抗凝药物，可能会造成她脑出血。
这样的先例，朱俊明教授在2014年遇到过。当时，医生们费了很大力气，给母亲做主动脉夹层手术同时保胎成功，母亲得以继续妊娠。但到孕29周时，胎儿脑出血，妊娠终止了。
不过这一次，她很幸运，不仅扛过了手术，还扛过了抗凝药。在安贞医院妇产科、胎儿超声医学科医生们的保驾护航下，她在妈妈肚子里健健康康长到34周。
2017年6月8日，她终于平安降生，2680克，新生儿Apgar评分10分（注：在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，满10分者为正常新生儿）。
如此存活下来的婴儿，是中国的第一例，也是全世界可查证的第三例，之前分别是在2002年和2008年。
但直到现在，究竟是什么原因让他们能够顽强地存活下来，医学还未找到答案。
朱俊明教授说：
这个生命太伟大了，她是在鼓励我们这些医生，以后再遇到这样的病人，不能再像以前那么消极，每一个生命都不要轻易放弃，每一次挑战都不能放弃，生命的极限是无止镜的，医生必须直面挑战。
不可能存活的她努力活下来，是提醒我们这些医生，我们能做的事还有很多。我们要进一步研究，将来可以在技术上摸索出一条通路，让这样的孩子的存活不再是偶然，而是必然。
我也想说，她努力活下来，是生命的奇迹，更是提醒我们所有人，珍惜生命的可贵，也感恩和鼓励医生为生命的不懈努力。
对话朱俊明
戴 戴：发病前，这个孕妇知道自己主动脉有问题吗？
朱俊明：她不知道，这个病都是急性发作。
戴 戴：廊坊的医生诊断很准确。
朱俊明：她有剧烈胸痛。一般来说，胸痛的病人去急诊，医生首先要排除冠心病、肺栓塞、主动脉夹层这几个致命急症，而且只要做心电图，查心肌酶，做心脏超声和CT，就能很容易诊断出来。这几年随着知识的普及，很多基层医生都能在患者剧烈胸痛时，首先想到主动脉夹层了。
戴 戴：2014年，我曾在手术室全程记录过您的一台妊娠合并主动脉夹层手术，孕18周，手术中保胎成功。这个孩子应该也有两三岁了吧？
朱俊明：这个孩子没活下来。手术中保胎成功了，但由于妈妈术后要吃抗凝药，在孕29周时胎儿脑出血了，孩子最终还是没了。
戴 戴：你们在今年这台手术中，有没有像2014年那例一样，也采取了各种保胎措施？我记得当时手术室里有一位超声科医生，在术中全程监测胎心，我尤其印象深刻的是超声医生是跪在地上操作。
朱俊明：这两例手术情况不一样。2014年那一例母亲的主动脉手术没有停循环，也就是子宫可以一直保持血供，原则上可以保胎，所以我们采取了很多措施把胎儿保护好。
但今年这一例，母亲的主动脉手术中要停循环30分钟，这期间子宫没有血供，胎儿理论上不可能存活。但是与之前的停循环手术相比，我们在这次术中还是做了一些改进，采取了一些额外的保胎措施，没想到这个孩子真的活下来了，像“死”而复生一样。
戴 戴：这个孩子命真大。
朱俊明：是的，完全是一个奇迹，所以我和这家人开玩笑说，这个孩子长大能成为国之栋梁。
戴 戴：所以，这一例可能是“无心插柳”的意外？
朱俊明：有这个可能。手术中，我们尽管采取了一些措施，但真的没想到孩子能活下来。手术后发现胎儿还活着时，为了让母亲继续妊娠下去，安贞医院各相关科室都付出了极大努力。尤其是妇产科和胎儿超生，孕妇每个月定期来复查，医生对胎儿生长发育和孕期的指导都非常详细。
现在看来，这种情况下孩子不仅活了，而且生下来是好的，评分是10分。在她们出院前，我去看了，还拍了很多照片，这个孩子我们会一直随访下去。
戴 戴：这种奇迹能复制吗？
朱俊明：也有这种可能性。我们查了文献，全世界能查到的只有2例，我们是第三例，是中国第一例。
实际上，我之前还遇到过一例，是2015年，我在哈尔滨一家医院做的手术，当时胎儿已经6个月，我们做完手术后本来由他们本院妇产科把孩子引产，结果他们第二天发现孩子是活的。
当时我就担心，孕妇刚做完这么大手术，继续挺着这么大的肚子，容易出意外，建议他们终止妊娠。但家属坚持要保下来，孩子就养在肚子里了。结果十几天后，病人都快出院了，早上吃东西突然呛住窒息了，抢救过来后妈妈成了植物人，孩子也没了。当时我特别难受。
子宫没有血供胎儿为什么还能活下来，虽然我们现在还没有找出原因，但这个事实至少告诉我们，即使子宫30分钟没有血供，孩子也是有可能存活的。
2015年哈尔滨那一例告诉我们，这种孩子是有可能存活的；而2017年的“神奇宝宝”又告诉我们，这种孩子不仅可能存活，还有可能生下来是好的。其中有偶然因素，但一定有必然因素，比如是不是我们在手术过程中，有什么无心之举歪打正着了，这需要以后进一步研究。
戴 戴：妊娠合并主动脉疾病，你们团队拥有全世界单中心最大的一组病例。
朱俊明：是的。我们从1998年6月至2015年2月，7年内总结了25例。外国人感到很怀疑，他们一辈子都难得遇到一例，我们为什么短短几年就有这么多？
这是中国医生的优势，病人比较多，而且安贞医院是全国的妊娠合并心脏病转诊中心。我们那篇文章把每一例来源都写得非常清楚，其中有10例是全国各地医院邀请我去做的手术。我们在文章里列出了每一个提供病例的医院和医生，向他们表示感谢，也是对他们的辛勤工作表达敬意。
这25例中，有19例A型夹层做了手术，虽然病人不是来自同一家医院，但所有手术都是由我们孙立忠主动脉团队的固定医生做的，手术的理念和程序都是一样的。
这个统计是截止到2015年2月，这两年我们又做了好几例，已经超出文章总结的数量了。
戴 戴：这种手术，每一例都惊心动魄，聊一聊您印象最深刻的。
朱俊明：中国的第一例妊娠合并主动脉夹层手术，是孙立忠教授1998年6月2日在阜外医院工作时做的。
今年春节前我做了一例特别有意思的。一个孕20周合并了A型夹层的患者来安贞医院，她的心脏长在右边，和我们是反的，她所有脏器都是反的。这是我国第一例妊娠合并主动脉夹层右位心患者，手术做得非常艰难，相当于我全程用左手做手术。最后手术很成功，妈妈活了，可惜孩子没能存活。
戴 戴：这样的手术尽管极少，但做一例是一例。
朱俊明：是的，对妊娠合并夹层的患者，最高镜界就是把母亲和孩子都保下来。要达到这个目标，就要靠一例一例去摸索，真正做到每一例都在前一例的基础上有进步。
我们从一开始，妈妈和孩子都可能保不住；到后来可以保住妈妈但要放弃孩子；
再到后来，孕7个月以下的保妈妈舍弃孩子，而孕7个月以上的，母亲和孩子都能存活，因为可以和妇产科同期手术，先把孩子取出来送到保温箱里养护，我们再给妈妈做主动脉手术；
再后来，对孕7个月以下的，如果主动脉手术不需要停循环，也可以保住妈妈和孩子；
现在，对孕7个月以下的，连主动脉手术中深低温停循环的，竟然孩子也能在肚子里奇迹地存活下来。
另外，对孕7个月以上的，尽管基本可以实现妈妈孩子都保下来，但我们也是每一例都在改进。比如早期，取出孩子的同时要把子宫也摘除，因为接下来主动脉手术中使用的药物会造成子宫大出血，从而导致母亲死亡。后来技术改进了，能用球囊压迫来解决子宫大血出问题，我们再做类似手术，就不仅能保命还能保住子宫。
总之，我们现在治疗的总原则是，以挽救母亲生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活。
戴 戴：除了今年的“神奇宝宝”外，你们还有成功保胎后来顺利分娩的吗？
朱俊明：有，是我们保胎成功的第一例，2010年我在桂林医学院附属医院做的。但和今年的“神奇宝宝”不同的是，桂林这一例术中没有停循环，也就是说手术全程，子宫都有血供，胎儿一直是有心跳的，是活着的。当时手术时是孕4个月，术后继续妊娠到8个月，孩子出生，也是个女孩，现在已经7岁上小学了。
戴 戴：什么情况下能保胎？
朱俊明：保胎是要符合一定条件的，只有像桂林那一例一样，妈妈的主动脉病变位置局限在升主动脉，手术时不需要停循环，可以维持子宫供血，才能考虑保胎继续妊娠。
我以前遇到一例，妈妈是一名篮球运动员，怀孕6个多月时发生夹层了，但她非要等胎儿满7个月后再做手术，这样孩子取出来存活机率大一些。我们怎么劝都没用，她的父母爱人甚至跪地求她赶紧手术，她都坚持要等。等待期间，一直住在我们科病房里，有一天早上，她坐在床上吃着早餐，突然栽倒在地，主动脉破了，半分钟人就没了，根本没机会抢救。
真的很遗憾，如果当时及时做了手术，她肯定活了。我们告诉她A型夹层等不了，死亡率太高了，每个小时死亡率增加1%，但她还是坚持要等。所以母亲真的挺伟大的，为了孩子可以拼上性命。
戴 戴：妈妈和孩子都很顽强，这个神奇宝宝是顽强的生命给医生发出的一个信号，您有什么感想？
朱俊明：对这个如此顽强的小生命，我充满了敬意。孩子这么顽强地活下来，是提醒我们这些医生，我们能做的事还有很多，我们要去总结经验，就像从以前的每一次手术中去总结经验一样。
对我们医生来说，这些从医学理论上不可能存活的生命，虽然是奇迹，但他们是用活生生的事实鼓励我们，以后再遇到这样的病人，不能再像以前那么消极。
每一个生命都不能轻易放弃，每一个台阶都不能放弃；而是要进一步研究，将来可以在技术上摸索出一条通路，让这样的孩子活下来成为必然，而不是偶然，挑战生命的极限是无止镜的。
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