JHLT：无或轻度肺动脉高压的慢性血栓栓塞性肺疾病的自然病史

在2019年第六届全球肺动脉高压研讨会上，提议将肺动脉平均压（mPAP）的诊断阈值从≥25mmHg降低到>20mmHg，这承认了现有科学证据支持20mmHg的较低诊断限制，并承认25mmHg的历史阈值是任意的。这一提议于2022年正式纳入欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）指南。该指南还倡导将肺血管阻力（PVR）前肺型肺动脉高压的诊断阈值从>3降低到>2 Wood单位，根据随后发表的数据显示，PVR>2.2 Wood单位的患者存在明显的死亡率和心力衰竭风险。目前不推荐对肺动脉高压患者和mPAP为21-24mmHg的患者进行血管扩张剂治疗，因为缺乏该群体的证据支持。问题仍然是mPAP为21-24mmHg的患者的自然历史如何。在慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）患者中，没有证据表明mPAP<25mmHg的患者（以前称为“慢性血栓栓塞性疾病”- CTED）会进展为更严重的肺动脉高压。此外，在没有或轻度肺动脉高压的CTEPD患者中缺乏有关自然历史和长期死亡率的数据，而与此相反，这在mPAP≥25mmHg的CTEPD患者（慢性血栓栓塞性肺动脉高压的先前诊断阈值- CTEPH）中已有很好的描述。进一步了解这一情况有助于理解疾病进程并指导临床实践。慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）患者的基线特征、疾病进展和死亡率，根据新的和以前的肺动脉压平均值（mPAP）定义的肺动脉高压（PH）进行分类。

在英国罗伊尔帕普沃斯医院（RPH）接受随访的慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）患者的基线特征、1年和3年的功能和生理参数进展情况，以及死亡结果。该医院是英国的国家转诊中心，为CTEPD患者提供肺动脉内膜切除术（PEA）和球囊肺动脉成形术（BPA）的服务。

患者入选：

2015年1月至2019年12月之间诊断为CTEPD的所有患者根据初始mPAP分为两组：mPAP≤20mmHg（'正常'）和mPAP为21-24mmHg（'轻度升高'）。比较两组之间的基线特征，并进行成对分析，以确定1年时临床终点的变化，不包括进行肺动脉内膜切除术（PEA）或未接受随访的患者。在整个研究期间评估整个队列的死亡率。

研究结果：

共纳入113名患者；57名患者mPAP≤20mmHg，56名患者mPAP为21-24mmHg。正常mPAP组患者在首诊时肺血管阻力（PVR）较低（1.6 vs 2.5WU）和右室舒张末压（RVEDP）（5.9 vs 7.8mmHg）。在3年时，两组患者均没有出现明显恶化。没有患者接受肺动脉血管扩张药物治疗。8名患者接受了PEA。在37个月的中位随访期内，正常mPAP组的死亡率为7.0%，轻度升高mPAP组为8.9%。死亡原因中，62.5%为恶性肿瘤。

与mPAP≤20mmHg组相比，轻度PH的CTEPD患者右室舒张末压和肺血管阻力显著较高。基线特征在其他方面相似。两组患者在非侵入性检测中未显示疾病进展，最长达3年。37个月的随访期内的死亡率为8%，主要原因是恶性肿瘤。需要进一步的前瞻性研究来验证这些发现。

这项研究的临床意义在于探讨慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）患者在没有或仅有轻度肺动脉高压（PH）的情况下的自然历史和预后。

研究发现，相比于肺动脉压平均值（mPAP）≤20mmHg的患者，轻度PH的CTEPD患者在首次就诊时具有更高的右室舒张末压（RVEDP）和肺血管阻力（PVR）。然而，在3年的随访期内，两组患者均没有观察到明显的疾病进展。整个研究期间的死亡率为8%，其中大部分死亡原因与恶性肿瘤有关。

这些结果提供了关于没有或仅有轻度肺动脉高压的CTEPD患者的疾病进展和预后的信息。了解这些患者的自然历史可以帮助医生更好地评估和管理这一特定亚组的患者。此外，研究中未观察到对肺动脉血管扩张药物的治疗，这也对临床实践产生一定的影响，可能意味着这些患者在疾病管理中不需要特定的药物治疗。

然而，需要进一步的前瞻性研究来验证这些发现，并更全面地评估没有或仅有轻度肺动脉高压的CTEPD患者的长期预后。

Ashwin Reddy S, Swietlik EM, Robertson L, Michael A, Boyle S, Polwarth G, Screaton NJ, Ruggiero A, Nethercott SL, Taboada D, Sheares KK, Haddinapola C, Cannon JE, Bunclark K, Jenkins D, Ng C, Toshner MR, Pepke-Zaba J. Natural History of Chronic Thromboembolic Pulmonary Disease with no or mild Pulmonary Hypertension. J Heart Lung Transplant. 2023 May 16:S1053-2498(23)01848-X. doi: 10.1016/j.healun.2023.04.016. Epub ahead of print. PMID: 37201688.