问诊分析：肺癌术后癌胚抗原持续走高，但影像却没发现转移，怎么办？

网络咨询病例：

前言：肺癌手术后是否转移或复发，主要依据是影像学上的表现，当然现在的MRD检测说是能较影像学提早3个月左右发现微转移。至于肿瘤筛查指标一直没有作为判定转移复发的依据，但实际上临床上，如果肿瘤指标的持续升高还是非常具有临床价值的。我之前就碰到肺癌术后癌胚抗原（CEA）升高，但常规影像学检查没有复发征象，但后续在半年左右最终确定是脑转移的。所以若非早期肺癌，或术前就存在肿瘤指标高于正常的，术后的随访仍应该复查肿瘤指标，并注意对比的。但今天分享的这个病例，术前CEA是高于正常的，术后也持续升高，但影像的检查一直没有找到复发转移的证据。我们来看看这位病友的情况。

基本信息： 

女 65岁 

疾病描述：

一、基本情况 老人65岁，2019年11月20日因咳血到当地A医院肺CT检查，提示左肺上叶占位，请外院胸外科专家做了胸腔镜切除手术，病灶2.4x1.2cm,术后病理为左肺高分化腺癌，免疫组化Ki67＜5%,未见神经、脉管及淋巴结侵犯，病理分期T1cN0M0。术后取组织进行了基因检测，提示EGFR突变（21外显子L858R突变,丰度19.43%）。 

二、诊疗复查情况 

（一）CEA复查情况。老人术后正常恢复，体感尚可，但CEA持续升高，手术前2019年11月份CEA为11，术后一个月2020年1月CEA为23，2月CEA为28，3月CEA为44，期间，基本每月拍一次肺CT，2月做过一次脑核磁、骨扫描，均提示正常。2020年4月份，鉴于CEA持续升高，根据医生建议服用易瑞沙一个月，CEA不降反升，从44上升到136。5月初在某国际医院B做了PETCT ，未提示明确复发转移。2020年5月中旬，为控制CEA持续升高，根据医生建议，针对21基因突变采取靶向药凯美纳加量方案（一日三次，每次两粒），目前已经服用23个月，效果较好，固定在某医大一院C医院检测CEA指标，数值逐月下降，2021年经多次随访检测，已持续恢复到正常水平一年。 

（二）肺CT复查情况。2020年以来，基本上间隔3个月拍一次肺CT。2020年1-3月在A医院复查肺CT，报告提示左肺术后正常改变，右肺小结节。2020年3月，在C医院做肺部增强CT，提示右肺上叶0.6cm的磨玻璃结节，双肺多发微小结节。2020年4月，C医院肺部3DCT,提示右肺上叶0.6cm磨玻璃结节，双肺多发微小结节。2020年5月，B医院做过一次PETCT。提示右肺上叶磨玻璃结节，FDG未见异常摄取，随诊复查。右肺门淋巴结肿大，FDG轻度增高，考虑炎性淋巴结可能。2020年7月，C医院肺CT，提示右肺上叶0.6cm磨玻璃结节，随诊观察。2020年10月，C医院CT提示：右肺上叶0.7cm磨玻璃结节，密切随诊，纵膈淋巴结增大（首次提示），脑CT、全腹CT提示正常。2021年1月，C医院肺CT提示：左肺上叶术后改变；右肺上叶少许慢性炎症伴支扩；右肺上叶0.7cm磨玻璃结节，密切随诊；纵膈淋巴结增大（继续提示）。2021年5月，C医院做了肺CT增强、全腹CT增强。肺增强CT提示：右肺上叶0.7cm磨玻璃结节,密切随诊；纵膈左偏，淋巴结略增大；双肺增强未见异常强化灶。全腹CT增强无明显问题。2021年8月，C医院做了肺CT、脑 CT。肺CT提示：右肺上叶0.6x0.5cm小磨玻璃密度结节,其内可见小血管穿行（注：本次未提示纵膈淋巴结增大）；脑CT提示双侧腔隙性缺血灶。另外，同时做了标志物检测，CEA、CA125、CA199、CYFRA21-1、SCC指标均正常，NSE指标为37（正常值16.3）。2021年11月，C医院做了肺CT、脑 CT，肺CT提示：右肺上叶0.5x0.7cm磨玻璃密度小结节,其内可见小血管穿行，纵膈内可见增大淋巴结；脑CT提示右侧半卵圆中心缺血灶。标志物检测，CEA数值2.25，NSE指标为13.50，均为正常区间。2022年2月，C医院做了肺CT提示：右肺上叶0.6x0.7cm磨玻璃密度小结节对比2021年11月6日报告无明显变化；纵膈淋巴结略增大。CEA数值1.68，正常区间。2022年2月某医大D医院检测，CEA正常区间。

为了便于纵览其CEA变化与相关检查治疗情况，我把上述文字转化成下面的表格：

 三、咨询问题 1.靶向药服用方案。自2020年5月服用靶向药凯美纳加倍效果较好，CEA已恢复正常水平并保持一年多，体感状态均不错，到2022年5月20日靶向药已服用满2年，赠药期已满。经了解，一般1 a早期患者无高危因素，术后可不用干预随访观察。患者因术后CEA上升焦虑服用靶向药辅助治疗2年，听说此类辅助一般2-3年，请问是继续服用还是可以停药随访观察。如继续服用是加量方案还是恢复常规剂量（一天三次，每次一片）。2.麻烦医生帮看下近期片子，右肺0.7cm磨玻璃和纵膈淋巴结略增大情况如何；3.下一步复查频率及项目 ；4.根据临床，1 c期患者无高危因素整体预后如何？谢谢医生。

2022年7月在C医院肺CT，检查结果与今年2月份肺CT情况类似，CEA稳定保持在正常区间。此外，我找手术医院刻录了2019年11月手术前拍的肺CT电子版，还有术后2020年1月，3月的肺CT影像，都刻录在一张盘上了，供您帮看看实性成分CRT等情况，评估一下预后及辅助手段。

希望获得的帮助：

术后治疗咨询，新发小结节随访建议。

图像展示与分析：

先来看原发病灶的情况：

术前左上叶病灶总体上看还是磨玻璃病灶，纵隔窗可见的实性成分是没有的，但内部密度感觉略偏高，也不均匀，灶内有较多血管穿行与新生血管的样子。恶性特征包括：血管进入与灶内血管穿行（桔色箭头）、瘤肺边界清以及轮廓清楚（红色箭头）、浅分叶征（砖色箭头）、部分区域毛刺征（紫色箭头）等。大小从CT上看约略超过3厘米，当然如果是按实性成分来算大小，那是没有的。

下面是近期的CT影像：

上图是右上叶前段的磨玻璃结节，纯磨伴小空泡征，邻近血管，血管征不明显。但从密度与轮廓来看，几乎可肯定是肿瘤范畴的，由于边缘不平，有细锯齿状，大概以原位癌或微浸润性腺癌的可能性较大。

粉色圈起来的是右上叶近纵隔实性病灶，边缘略显模糊，感觉有血管进入，对纵隔胸膜略有牵拉，恶性不能除外，但总体上看，收缩力不明显，磨玻璃成分也不明显，慢性炎的可能性大一点；

蓝色圈起来的是左侧肺门部的，呈术后改变的样子，但总觉得范围好像太大了点，是单纯的术后改变，还是有肿瘤复发情况，我觉得不能确定，需要进一步检查或动态观察随访。

右肺下叶微小纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。

下面这幅图是右上叶近纵隔的病灶与左侧肺门于2020年10月当时的样子：

感觉上右上叶的病灶比现在的小，似乎有支气管截断的样子；左肺门部也偏大，但似乎现在的更觉得饱满点。如果把这两幅图放在一起对比，就是如下：

我的意见：

1、右侧的两处磨玻璃结节是考虑肿瘤性质的，但一般不像转移，转移瘤多为实性的。不过我有碰到过一例，转移先表现为多发磨玻璃结节的，但他是双肺很多个的淡的小的磨玻璃结节；2、癌胚抗原不是肿瘤复发转移的直接依据，但是临床上确实是预测复发转移较为有用的指标，而且高出许多的话，更要考虑是存在肿瘤负荷的；3、按术后病理高分化，淋巴结阴性，也没有高危因素，似乎不至于会存在肿瘤转移，但CEA高与之矛盾；4、纵隔淋巴结小且散在，意义有限，不足以认定是纵隔淋巴结转移；5、右肺上叶近心脏边缘处慢性炎的地方，有个小的实性结节，今年的较之前的饱满些，是否要考虑恶性的可能性？另外的原发会不会？我觉得需要考虑，或进一步检查，或复查PET-CT，并重点关注此结节；6、建议MRD检测，如果阴性，可暂停靶向治疗，如果阳性，应该再吃，并监测MRD。你的情况比较复杂，也有不太能解释之处，如果可能，最好面诊多学科讨论。

磨玻璃的两处虽是肿瘤性质，但密度低，风险小，能安全随访，也不像转移；支扩那处有个实性的较前饱满，因为CEA高，总要找找原因，所以我的意思是会不会这个有变化的实性结节其实是肿瘤，原发的，它与CEA高有关，存在这种可能性。所以我觉得可以考虑再PET检查下看看。如果都找不到地方有问题，那也没有办法。是否继续吃靶向药，依MRD检测来定。

还有个问题是，左肺门区我感觉今年的较去年饱满些，会不会有复发的可能。但因为原发的肿瘤并非中央型，切缘也不可能有问题，所以这种可能性相对不大。感觉较前饱满点，而期间是因CEA高而在吃靶向药治疗的，所以我觉得PET要重新再做一下，关注一下左肺门区会不会有淋巴结转移也是有益的。

总体我的想法是：1、针对右上叶粉色圈起来的进一步检查；2、针对左肺门处进一步检查（以上两者PET均有意义）；3、MRD检测，看阳性还是阴性以决定是否继续靶向治疗。意见供参考！

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