2011年骨肿瘤研究进展

图  三维MRI 扫描示骨肿瘤

　　骨与软组织肿瘤在临床上是少见病种，但其发生于主导人体运动功能的肌肉骨骼系统，严重危害患者的健康状况，并可危及生命。我国长期从事骨与软组织肿瘤专业的临床医生，在2011 年的全国骨科年会（COA）、CSCO 学术会议及在北京举办的第16 届国际保肢大会（ISOLS）的学术舞台上，突出展示了我国骨肿瘤专业的进展。

　　骨肉瘤临床规范诊断与治疗相关共识出台

　　骨肉瘤是骨肿瘤专业的主要病种，其诊治水平代表了各个骨与软组织肿瘤中心的临床治疗水平。骨肉瘤的诊治一直受到老一辈专家孙燕院士的关注和指导，在他的倡导下，CSCO 设立了骨肉瘤专家委员会，并连续三年在学术会议期间设立骨肉瘤专场，讨论其相关诊疗规范。

　　继2008年组织十七家中心讨论骨肉瘤诊治的相关共识后，CSCO骨肉瘤专家委员会分别于2009年、2010年推出了《经典型骨肉瘤诊治路径》，并在全国范围内的骨肉瘤化疗学习班和学术会议中征求意见，对其进行了修改。

　　2011年，该委员会再次提出了《骨肉瘤肺转移诊治路径和随访规范》，重点讨论了骨肿瘤科、肿瘤内科、胸外科、病理科和影像科的多学科协作，围绕骨肉瘤转移的影像诊断、一线化疗和二线化疗原则及胸外科治疗的时机与意义，进行了详细的讨论，为我国最终推出骨肉瘤诊治指南做了基础性工作。

　　恶性肿瘤的保肢治疗已成治疗趋势

　　国际保肢大会（ISOLS）自1981 年在美国召开首届大会，每两年一届，主要讨论骨肿瘤保留肢体的外科技术，制定并实践骨与肌肉组织系统肿瘤外科分期系统下各种保肢技术，制定骨与肌肉系统肿瘤外科治疗后功能评定系统，比较各种保肢技术的功能恢复水平，同时关注肿瘤治疗后长期随访中肿瘤学的评价。

　　1997 年，我院首次在国际保肢大会上报道了“骨肉瘤诊治的长期随访结果”。自此，国际保肢大会成为中国各诊疗中心参加骨肿瘤专业国际会议的必选会议。经过十余年的学术交流，我国骨肿瘤专业不论是病例数量、诊断水平的提高，还是外科治疗手段的进步，都受到世界的注目和认可。今年，第16 届会议在北京成功召开。此次盛会是骨肿瘤界最高水平的学术会议，设立了骨肉瘤、假体进展、儿童保肢、生物重建、脊柱骨盆肿瘤、良性侵袭性肿瘤、软组织肉瘤、导航技术应用等专题，来自全世界50余个国家和地区的700多位骨与软组织肿瘤医师参加了此次大会。与会代表就不同的专题进行了学术演讲，涵盖了骨与软组织肿瘤治疗的各个领域。

　　保肢治疗仍是目前骨与软组织肿瘤研究领域的热点。特别值得强调的是，骨肿瘤的保肢治疗首先需要达到安全的外科边界以降低局部复发率，而功能重建是建立在安全外科边界的基础之上的。在重建方面，在当前人工关节并发症发病率高的年代，有的医生已经尝试将机械性重建转化为生物重建。不过，是否生物重建能减少松动等并发症，还需进一步观察其长期疗效。

　　脊柱肿瘤全椎体切除实践中再认识

　　随着脊柱外科技术的进步，脊柱肿瘤日渐受到骨肿瘤专业医生和脊柱专业医生的重视，成为临床研究的热点。这在2011年COA的骨肿瘤专场也可见一斑，脊柱肿瘤的内容占据了两天会程的四分之一。其中，全椎体切除术技术备受瞩目，这项技术源于日本的Tomita教授，近年来在我国广泛用于各种脊柱肿瘤的切除，该技术已被不断发扬光大，用于脊柱肿瘤的切除和重建。

　　会议中，有学者指出，随着脊柱肿瘤的手术切除技术取得长足进步，全脊椎切除为越来越多的医生所掌握。但总体而言，脊柱肿瘤治疗领域尚未解决的问题仍然较多，大家在全脊椎切除术指征的把握以及脊柱肿瘤彻底性切除理念的认识方面依然存在分歧，脊柱肿瘤的总体疗效尚存在较大需要提升的空间。与全身其他系统的肿瘤一样，脊柱肿瘤的最根本性治疗或预防恐怕要依赖于基础研究领域的重大突破，这绝非外科手术方法所能完全成就的。然而，外科手术又确实是现阶段治愈脊柱肿瘤最基本、最重要的手段，能否经手术彻底清除肿瘤病变往往直接关系到患者的预后。鉴于此种情况，大力研究脊柱肿瘤的外科治疗技术显然具有重要意义。全椎体切除术是一种并发症很高的手术，需要术者掌握好适应证，不可盲目推广。

　　骨盆肿瘤的外科治疗由简单置换转向重视生物重建

　　骨盆肿瘤的外科治疗一直是骨肿瘤专业的研究热点。在今年COA的讨论中，恶性骨盆肿瘤解剖结构复杂，自然屏障缺乏，切除和重建的难度很大；安全的外科切除边界是降低骨盆肿瘤复发率的关键，任何重建均需在安全切除后进行，已成为绝大多数与会者的共识。

　　在关注骨盆肿瘤切除的同时，有学者更关注于骨盆重建的生物力学问题和各种技术手段的生物重建问题，而不是简单的肿瘤切除后的机械重建。

　　软组织肉瘤诊治规范初步聚集成共识

　　软组织肿瘤患者在我国更多地被收治于综合医院的普外科、骨科和肿瘤医院外科。目前大家对于软组织肿瘤的生物学行为没有统一的认识，这样会导致临床医生诊断手段的随意性，术前没有客观的局部和全身影像学检查，如增强CT和磁共振成像（MRI），往往仅凭局部B超就匆忙手术，更别提术前组织学病理诊断了。一旦术后被诊断为恶性肿瘤，同样存在是否扩大切除、是否放疗、是否化疗以及不同病理专家诊断不一的临床治疗难题。

　　今年《中华外科杂志》组织了有关肢体软组织肿瘤诊疗专题，参编学者从软组织肿瘤的影像学诊断和组织学诊断，局部范围诊断和全身远隔部位诊断，术前是否化疗和放疗，外科切除边界的设计以及术后综合治疗策略进行了充分讨论，更进一步介绍了非规范治疗后的处理策略。

　　在软组织肿瘤的诊断、治疗方面，由于组织病理学种类繁多，影响患者预后的因素庞杂，其诊疗规范需要更多专家的积极参与制定，通过临床病例的总结，提供循证医学的证据，凝聚共识。

　　计算机辅助导航技术有助于肿瘤外科切除边界的设计精确实现

　　近年来，计算机辅助导航技术在骨科领域得到广泛应用，骨肿瘤外科治疗的成功，关键在于肿瘤外科切除范围的准确。切除范围过大者的肿瘤局部复发率虽然下降，但也给其肢体功能的重建造成困难。反之，切除范围过小的话，虽然患者肢体功能得以保留，但局部复发可造成外科治疗失败。更重要的是，术前依据肌肉骨骼系统肿瘤外科分期制订了外科切除范围，但在手术过程中，并不能直观地实施计划。而计算机辅助导航技术则使外科医生完善术前计划，术中可以在三维影像导航指引的直视下，更精确地切除肿瘤，从而达到满意的外科边界，实现术前计划，对于解剖结构复杂的部位尤其有利。

　　国内已经有骨肿瘤治疗中心于2007年底引进导航技术进行复杂解剖部位肿瘤的精确切除，在今年北京举办的亚太计算机导航大会（CAOS）和COA 总结了应用导航技术进行髋臼周围肿瘤切除与重建、骶骨肿瘤切除、肢体肿瘤保留关节以及骨样骨瘤微创治疗的经验。

　　骨巨细胞瘤的外科治疗观念的变迁：手术方式由大趋小

　　近年来，骨巨细胞瘤的治疗水平得到不断提高。有学者报告了621例肢体骨巨细胞瘤的治疗经验，接受扩大刮除者的局部复发率为8.6% ，远低于单纯刮除的56.1%，对于复发的骨巨细胞瘤行扩大刮除术后的局部复发率为6.7%，接受扩大刮除患者的MSTS评分为92.6%。这项大宗的研究表明，对骨巨细胞瘤进行扩大刮除术有很高的安全性且功能良好。这也引发了我们对骨巨细胞瘤外科治疗观念的思考：20年前，由于病灶的单纯刮除，局部复发率高达 50%左右，在采取边缘大块切除后，局部复发率有效降低，但长期随访显示患者肢体功能明显下降，而近年来推出的病灶扩大刮除术观念，得到了临床循证医学的支持，因此临床上大家对于骨巨细胞瘤的外科治疗手术方式出现由大趋小的变化。

　　结语

　　一年来，我们可以看到骨肿瘤治疗在不断取得进步，但在肿瘤学控制方面并未有显著突破，骨肿瘤归根到底仍是一门肿瘤学科。现在不是炫技的年代，我们仍需不断倡导骨肿瘤的规范化治疗，强调肿瘤控制优先于功能重建的观点，改善患者预后。第16届国际保肢大会在北京成功召开，多位中国专家进行了学术发言，更多的中国医生能参加大会，近距离聆听世界最顶级骨肿瘤专家的演讲，开阔了视野，启发了思维，这必将促进中国骨肿瘤事业的进步和发展。