JAMA Cardiology：双重抗血小板治疗在稳定性心肌梗死中降级导致缺血风险高

在经皮冠状动脉介入（PCI）后的急性心肌梗死（AMI）患者中，双重抗血小板疗法（DAPT）在最大限度地降低复发性缺血事件的风险方面起着至关重要的作用。当前指南建议DAPT，阿司匹林和P2Y12抑制剂的组合，最好是ticagrelor或prasugrel，在AMI后至少12个月内。然而，这种治疗的疗效是以增加出血风险为代价实现的。

强效P2Y12抑制剂比氯吡格雷预防缺血性并发症的益处在心肌梗死（MI）后的早期阶段是显著的，此时缺血风险最高，而大多数出血事件发生在维持阶段。因此，平衡缺血和出血事件的风险是急性心肌梗死患者抗血小板管理的基石。在随机临床试验中调查了几种DAPT策略，以实现这种平衡。

最近，在急性心肌梗死（TALOS-AMI）稳定患者中的替卡格雷与氯吡格雷随机临床试验表明，在指数PCI稳定的AMI患者1个月后，从替卡格雷洛尔切换到氯吡格雷的无引导降DAPT策略在净临床结果方面不劣，甚至优于基于替卡格雷洛的DAPT策略，在缺血风险上没有差异，但出血风险显著降低。虽然最近的证据支持使用从有效的P2Y12抑制剂到氯吡格雷作为可行的选择，而不会增加缺血风险。

问题仍然是这种对于AMI和高缺血风险患者来说，策略是一个安全的选择。因此，2023年12月20日发表在JAMA Cardiology的文章，对TALOS-AMI试验的事后分析旨在调查从替卡格雷洛尔切换到氯吡格雷的1个月无引导降级DAPT策略的缺血和出血结果，与基于替卡格雷洛的DAPT策略相比，在AMI稳定和高缺血风险患者中。

这是对Ticagrelor与Clopidogrel在急性心肌梗死稳定患者（TALOS-AMI）试验中的事后分析，这是一个开放标签、评估者盲、多中心、随机临床试验。PCI 后 1 个月基于 ticagrelor 的 DAPT 期间没有事件的 AMI 患者也包括在内。

高缺血风险被定义为有糖尿病或慢性肾病史，多血管PCI，至少3个病变治疗，总支架长度大于60毫米，至少植入3个支架，左主PCI或分叉PCI至少有2个支架。数据从2014年2月14日收集到2021年1月21日，从2021年12月1日到2022年6月30日进行分析。

研究结果显示，2697名AMI患者（平均[SD]年龄，60.0[11.4]岁；454[16.8%]女性），1371（50.8%；684人被分配到降级，687人被分配到基于ticagrelor的DAPT）与没有高缺血风险的患者相比，缺血风险高（1326名患者[49.2%]，包括665名患者被分配到降级，661人被分配到基于ticagrelor的DAPT）（危险比[HR]，1.74；95%CI，1.15-2.63；P = 0.01）。

图1：抗血小板策略的临床结果

与基于ticagrelor的DAPT相比，去升级到氯吡格雷的缺血风险在高（HR，0.88；95%CI，0.54-1.45；P = 0.62）和非高缺血风险组（HR，0.65；95%CI，0.33-1.28；P = 0.21）的缺血风险没有显著差异，没有异质性（相互作用的P = 0.47）。降级组的出血风险在高缺血风险组（HR，0.64；95%CI，0.37-1.11；P = 0.11）和非高缺血风险组（HR，0.42；95%CI，0.24-0.75；P = 0.003）中都是一致的，没有异质性（相互作用的P = 0.32）。

综上所述，在指数PCI后第一个月没有不良事件证据的AMI稳定患者中，与基于Ticagrelor的DAPT策略相比，从ticagrelor切换到氯吡格雷的非引导降级DAPT策略的缺血和出血结果是一致的，无论是否存在高缺血风险特征，没有异质性。然而，由于主要缺血结果的95%的CI广泛，它可能没有足够的能力排除降级策略中更多不良事件的可能性。

原文出处

Lee M, Byun S, Lim S, et al. Dual Antiplatelet Therapy De-Escalation in Stabilized Myocardial Infarction With High Ischemic Risk: Post Hoc Analysis of the TALOS-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online December 20, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.4587.