LVIS支架在PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤中的应用
2019-07-11 豆涛涛 成晓江 卡合尔曼·卡德尔 中国微侵袭神经外科杂志
夹层动脉瘤累及椎动脉小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部、基底动脉，会增加治疗难度和风险。回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2015年4月-2017年12月应用LVIS支架结合弹簧圈治疗14例椎动脉PICA起始部夹层动脉瘤和15例基底动脉夹层动脉瘤，栓塞结果依据Raymond分级评估，临床结果依据mRS评分评价。对其围手术期并发症
夹层动脉瘤累及椎动脉小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部、基底动脉，会增加治疗难度和风险。回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2015年4月-2017年12月应用LVIS支架结合弹簧圈治疗14例椎动脉PICA起始部夹层动脉瘤和15例基底动脉夹层动脉瘤，栓塞结果依据Raymond分级评估，临床结果依据mRS评分评价。对其围手术期并发症及随访结果进行分析，现报告如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
纳入标准：①病变仅累及椎动脉PICA的起始部。②病变累及基底动脉主干或由PICA起始部远端延伸至基底动脉。③影像学检查证实椎-基底动脉存在内膜瓣、双腔征、血管腔壁内血肿或串珠样改变。④经2位以上副高以上职称神经外科医师及2位神经介入医生阅片后确诊。⑤既往未针对该病灶进行手术治疗。⑥病人或家属签署知情同意书者。
排除标准：①存在严重心肺肾功能损害，无法耐受手术者。②对抗血小板聚集药物或抗凝药物有用药禁忌者。③对造影剂过敏者。④术后拒绝随访者。
纳入椎动脉PICA起始部夹层动脉瘤（椎动脉组）14例；基底动脉夹层动脉瘤（基底动脉组）15例，其中8例是由椎动脉PICA起始部远端延伸至基底动脉，7例位于基底动脉主干。本组未破裂动脉瘤22例，破裂动脉瘤7例。男17例，女12例；年龄34~71岁，平均（50±11）岁。临床表现：头痛7例，声音嘶哑伴吞咽困难12例，肢体瘫痪3例，短暂性意识丧失4例，共济失调3例。
1.2影像学检查
1.3治疗方法
病人均在入院3d内明确诊断，并接受LVIS支架结合弹簧圈重建治疗。术前3d开始口服氯吡格雷片75mg/d和阿司匹林100mg/d，或者手术当天顿服氯吡格雷片和阿司匹林各300mg。在全麻下手术，采用股动脉Seldinger法穿刺置入6F动脉鞘，5F造影管常规行双侧颈内动脉和椎动脉造影，椎动脉行3D旋转造影并重建，测量夹层动脉瘤大小、载瘤动脉直径，根据测量结果选择合适大小的支架。术中全身肝素化，首次剂量5000U，以后追加1000U/h。多枚LVIS支架植入时，均采用“套叠技术”。
在评估PICA以及穿支动脉的情况下，于夹层的破口处尽可能完全栓塞瘤腔。术中、术后控制全血激活凝血时间在250~300s。术后静脉泵入盐酸替罗非班4ml/h，维持至术后24h。所有病人术后维持口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d至术后6个月，6个月后改为阿司匹林100mg/d长期口服。
1.4疗效评价及随访
术后即刻DSA图像，依据Raymond分级将栓塞结果分为完全栓塞、次全栓塞、部分栓塞，其中次全栓塞、部分栓塞统称为不完全栓塞；术中、术后动脉瘤破裂、血栓事件、神经功能缺损、症状加重或影像学证实有新发病灶，均记录为并发症。建议所有病人出院后3、6、12、24个月行DSA复查。复查DSA与术后即刻DSA对比，结果分为进展和非进展，进展即复查时瘤腔扩大或有任何新发症状；非进展即复查时瘤腔减小、载瘤动脉重建完好或动脉瘤形态与术后即刻DSA相比无变化。临床评价采用mRS评分，mRS评分0～2分为预后良好，mRS评分3～6分为预后欠佳。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以率的形式表示，采用Fisher精确概率检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1术前mRS评分
椎动脉组术前mRS评分0～2分8例，3～5分6例；基底动脉组术前mRS评分0～2分6例，mRS评分在3～5分9例。
2.2治疗结果
术后即刻造影显示：5例PICA起始部夹层动脉瘤采用单LVIS支架远端植入PICA内，近端植入椎动脉，弹簧圈完全栓塞瘤腔（图1）。余24例为多枚LVIS支架结合弹簧圈部分栓塞瘤腔（图2）。术中未发生支架移位、动脉瘤破裂等并发症。椎动脉组2例采用多枚LVIS支架结合弹簧圈部分栓塞治疗后3d动脉瘤破裂，死亡1例，予腰大池置管引流1例（出院时mRS评分3分）；出院时mRS评分预后良好11例，预后欠佳3例。基底动脉组术后发生并发症5例，表现为脑干、小脑梗死，死亡2例，余3例予口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，mRS评分3分1例，4分2例；出院时mRS评分预后良好8例，预后欠佳7例。两组术后并发症发生率和出院时mRS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。
图1 单LVIS支架结合弹簧圈栓塞PICA起始部夹层动脉瘤1A术前CT示蛛网膜下腔出血1B术前3D-DSA示PICA起始部动脉瘤1C左侧椎动脉造影1D经对侧椎动脉植入支架导管于PICA内1E单LVIS支架辅助下动脉瘤完全栓塞1F7个月后复查DSA，动脉瘤不显影，PICA血流通畅；图2多LVIS支架结合弹簧圈栓塞基底动脉夹层动脉瘤2A术前MRI示脑干前方占位，脑干受压2B术前MRI示中脑前方占位及受压2CDSA示基底动脉主干动脉瘤2D多枚LVIS支架辅助弹簧圈栓塞2E动脉瘤腔内部分栓塞2F6个月后复查DSA，动脉瘤腔缩小，载瘤动脉血流通畅
2.3随访结果
26例通过DSA检查及临床随访5~25个月，平均11.6个月，椎动脉组病人均无进展，mRS评分预后良好12例，预后欠佳1例；基底动脉组进展5例，非进展8例，预后良好8例，预后欠佳5例。两组进展率有明显差异（P=0.039），基底动脉大的夹层动脉瘤容易进展；而两组mRS评分预后良好率无明显差异（P=0.077）。
3.讨论
自发性椎－基底动脉夹层动脉瘤的年发病率为1～1.5/10万人，5年内致残、病死率约80%。自发性椎－基底动脉夹层动脉瘤主要临床变现为蛛网膜下腔出血、脑干和小脑梗死，血肿压迫脑干引起脑神经麻痹等相应表现。
考虑椎动脉PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤的大小、形态和解剖位置，目前，血管内介入治疗成为首选治疗方式。对破裂椎动脉夹层动脉瘤行闭塞动脉瘤和载瘤动脉，有良好的随访结果。但夹层累及椎动脉PICA起始部、基底动脉或优势供血侧椎动脉时，直接闭塞载瘤动脉可引起脑干、小脑梗死，不宜采用该方法。
本组2例术前未破裂椎动脉PICA起始部的夹层动脉瘤，采用双支架结合弹簧圈部分栓塞技术治疗后3d动脉瘤破例出血，行脑室外穿刺引流术后，最终1例转康复治疗，1例放弃治疗死亡。术前抗血小板、抗凝治疗及术中动脉瘤腔未完全栓塞是造成术后动脉瘤破裂出血的主要原因。相比单枚支架，多枚支架套叠植入能减少血液进入瘤腔，还能通过增加支架厚度，加强载瘤动脉血管壁。
LVIS支架是为栓塞颅内宽颈动脉瘤设计的一种新型支架，与其他自膨式支架相比，具有较高的金属覆盖率及网孔密度。因此，LVIS支架不但具有传统支架的功能，而且具有一定的血流导向作用。然而椎－基底动脉大的夹层动脉瘤扩张的瘤腔往往大于目前颅内支架的最大直径，多支架套叠植入很难贴附管壁。多支架套叠辅助弹簧圈部分栓塞技术能重建载瘤动脉，部分栓塞瘤腔，促进瘤腔内血栓缓慢形成，给侧支循环形成提供机会，避免发生脑干、小脑急性梗死等并发症。但基底动脉穿支丰富，即使采用多枚套叠支架结合弹簧圈部分栓塞技术，也可能会发生脑干、小脑梗死等并发症。
本组基底动脉组术后5例发生脑干、小脑梗死等并发症，死亡2例，1例术前mRS4分，术后mRS5分，家属放弃治疗死亡；1例术前mRS4分，术后3dmRS3分，病人出院当天突发呼吸、心跳骤停死亡，考虑基底动脉急性闭塞。
本组发生脑干、小脑梗死并发症考虑有以下原因：①夹层动脉瘤腔内血栓、斑块脱落造成血管梗塞。②多枚支架及弹簧圈导致血栓形成。③多支架及弹簧圈可能闭塞穿支动脉。本研究LVIS支架结合弹簧圈治疗的两组病人，围手术期并发症发生率及出院时mRS评分无明显差异。但长期DSA随访发现，基底动脉夹层动脉瘤更容易复发。
考虑可能原因是：与椎动脉PICA起始部相比，基底动脉有丰富的穿支动脉，在植入支架和弹簧圈时，既要保证血流能从支架网眼进入瘤腔，供应穿支动脉，又要防止血流冲击夹层进一步扩大。因此，植入瘤腔内弹簧圈的密度受限，导致血管内膜修复较困难，长期随访容易复发。从本组病例得出结果来看，采用LVIS支架结合弹簧圈治疗椎动脉PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤，二者在围手术期的并发症无差异。长期随访，基底动脉大的夹层动脉瘤容易复发，因此，术后要严密长期随访。对于PICA起始部、基底动脉的夹层动脉瘤更有效的治疗方式需进一步探讨。
原始出处：
豆涛涛,成晓江,卡合尔曼·卡德尔,吴海强,张杰,买买提力·艾沙.LVIS支架在PICA起始部、基底动脉夹层动脉瘤中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018,23(06):258-261.
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