深大倒置Ｔ波的诊断与鉴别诊断

2021-12-08 朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

两条咸鱼

陕西省西安市中心医院医生/ 医师

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心电图Ｔ波代表心室快速复极时的电位变化。正常情况下，Ｔ波方向大多与ＱＲＳ主波一致。

Ｔ波异常包括Ｔ波低平、Ｔ波倒置、尖峰样Ｔ波、超急期Ｔ波、驼峰Ｔ波、双相Ｔ波等。

心电图上倒置Ｔ波见于许多心脏疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心力衰竭等及非心脏疾病。而深大倒置Ｔ波，通常指深度＞５ｍｍ，往往比较少见。

本文对引起深大倒置Ｔ波的原因及其特点分别进行阐述。

１　冠心病

冠心病是引起Ｔ波倒置的最常见原因。在急性冠状动脉综合征的演变过程中出现的深大倒置Ｔ波，被称为“冠状Ｔ”，Ｔ波形态通常狭窄、顶端变锐、内角变小，双支对称。在急性心肌梗死患者血管再通后出现深大倒置Ｔ波往往是梗死相关血管再通的标志，经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）术后患者出现新发的深大倒置Ｔ波往往提示预后更好。冠心病引起的深大倒置Ｔ波中有一种比较特殊的类型为Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征。

Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征的病理基础为严重的左前降支近段狭窄，故也被称为“前降支Ｔ波综合征”，最早在１９８２年由ｄｅ　Ｚｗａａｎ等［５］首次描述。根据不同的心前Ｔ波形态可分为Ａ型和Ｂ型两种：Ａ型约占２５％，具有双相Ｔ波，表现为起始为正性Ｔ波，末梢为负性的倒置Ｔ波；Ｂ型约占７５％，具有深大且对称倒置的Ｔ波。

Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征在无症状期即可出现深大倒置的Ｔ波（图１），在心肌缺血急性期则表现为前壁心肌梗死的心电图特征性表现，诊断标准如下：

①无症状期的心电图可见胸前导联双向或深倒的对称Ｔ波，以Ｖ２～Ｖ３导联为主，有时可见于Ｖ１、Ｖ４、Ｖ５和Ｖ６导联，

②无ＳＴ段移位或轻度抬高（０．１ｍＶ）；

③无异常Ｑ波；

④既往有心绞痛病史；

⑤ 血清心肌标志物含量正常或轻度升高。

Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征可通过冠状动脉造影检查明确诊断。

２　肥厚型心肌病

肥厚型心肌病患者的心电图可出现多个胸前导联Ｔ波倒置。Ｔ波倒置的发生率及程度与肥厚型心肌病的类型有关，深大倒置的Ｔ波被认为是肥厚型心肌病的经典心电图表现，但只有少数患者心电图可表现出深大倒置的Ｔ波，倒置的Ｔ波振幅＞１０ｍｍ。

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种类型，心电图的典型表现为Ｖ４～Ｖ５导联的深大的Ｔ波倒置（图２），而且Ｔ波倒置的程度与心尖肥厚严重程度相关，Ｔ波倒置为心肌肥厚引起的继发性改变，而非冠状动脉狭窄所致。肥厚型心肌病通过超声心动图、心脏磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）等检查可明确诊断。

３　中枢神经系统疾病

Ｂｕｒｃｈ等在１９５４年第一个详细描述了急性脑血管意外患者的心电图变化，包括深大倒置的Ｔ波、宽大Ｕ波及ＱＴ间期延长，对称、深大、倒置的Ｔ波被称为“脑性Ｔ波”，往往提示严重神经源性损伤的征兆，如严重的颅内出血、缺血性脑卒中、全面性癫痫发作、蛛网膜下腔出血。

脑性Ｔ波主要表现为≥４个连续的心前导联中出现的短暂性的Ｔ波倒置，深度多＞５ｍｍ（图３Ｂ），其机制可能与大脑岛叶皮质受刺激有关，岛叶皮质为心脏调节的潜在部位，刺激左岛叶皮层主要引起副交感神经兴奋，而刺激右岛叶皮层则引起交感神经兴奋。

已有研究表明，右岛叶皮质损害的患者，心电图Ｔ波改变的发生率更高。交感神经兴奋介导的心肌顿抑使心肌整体性复极异常，从而在心电图上表现为Ｔ波倒置。脑性Ｔ波的诊断主要根据临床病史、体征和颅脑影像学检查等综合判断。

４　Ｔａｋｏｔｓｕｂｏ综合征（ＴＴＳ）

又称为“心碎综合征”、“应激性心肌病”和“心尖球形综合征”等，由Ｇｈａｄｒｉ等在日本首次报道，因其在发病时左心室造影检查显示左心室收缩末期形态与日本捕章鱼的篓子相似而得名。深大倒置的Ｔ波、ＱＴｃ间期延长为ＴＴＳ最常见的心电图表现（图４）。

ＴＴＳ的心电图可出现类似于急性心肌梗死的表现，但是ＳＴ段抬高往往没有急性心肌梗死明显，甚至无ＳＴ段抬高，而深大倒置的Ｔ波更突出、分布更广泛，并伴有ＱＴｃ间期延长，倒置的Ｔ波甚至在左心室收缩功能恢复后也可能持续数月，考虑与心肌水肿有关。

ＴＴＳ的具体病理生理机制尚未完全明确，但大量证据表明交感神经激活是发病的核心机制大多数情况下，ＴＴＳ由明确的情绪或躯体因素促发；有趣的是，男性患者躯体压力事件更多见，而女性患者更容易受到情绪诱因的影响。躯体压力事件包括重体力活动、突发疾病或原有慢性疾病急性发作或加重、创伤等；情绪诱因不仅包括一系列创伤性情绪如悲伤、恐惧、愤怒等，也包括积极的情绪，如惊喜的生日聚会、赢得大奖等。

ＴＴＳ女性明显多于男性，因为好发于绝经后女性，考虑可能与体内雌激素水平下降有关。部分患者无明确诱因，以体检发现孤立的Ｔ波倒置为首发表现，经长期随访最终诊断为“ＴＴＳ”。尽管ＴＴＳ通常被认为是一种良性疾病，但文献表明，其心源性休克和死亡的发生率与急性冠状动脉综合征患者相当。因此，对ＴＴＳ患者应进行密切监测和早期干预。

５　起搏器安装术后

安装起搏器的患者，在心室起搏工作一段时间后（多数在一周后），若起搏器停止起搏，亦可出现深大倒置Ｔ波，其机制可能与“心脏记忆”有关。心脏记忆是指在一段异常的心室激活后恢复正常的传导时看到的持续性Ｔ波变化，最早由Ｒｏｓｅｎｂａｕｍ等报道。

它最常由心室起搏诱发，在恢复窦性心律后，在异常心室激活期间，Ｔ波保持在（即“记住”）心室去极化方向。

在这种情况下，在心室起搏过程中，Ｖ１～Ｖ５导联和Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联的ＱＲＳ波主波向下，Ⅰ和ａＶＬ导联的ＱＲＳ波主波向上，窦性心律中的Ｔ波通过保持相同的极性模拟这些宽ＱＲＳ波，从而表现为深大倒置的Ｔ波。因此，心脏记忆引起的倒置Ｔ波多出现在Ｖ１～Ｖ５、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联，且伴有ａＶＬ导联Ｔ波直立、Ⅰ导联Ｔ波直立或等电位、心前区导联中倒置的Ｔ波最大的深度大于Ⅲ导联（图５），上述特点可与心肌缺血引起的Ｔ波倒置相鉴别［３８］。

而恢复窦性心律后，随着时间的推移，倒置的Ｔ波亦可逐步恢复正常。心脏记忆是一种良性的临床表现，无需特殊治疗。

６　肺栓塞

肺栓塞亦可引起深大倒置的Ｔ波。肺栓塞的典型心电图表现为ＳⅠＱⅢＴⅢ综合征。除此之外，肺栓塞的Ｔ波倒置亦常同时出现于前壁、下壁导联（图６），特别是Ⅲ导联，而急性冠状动脉综合征引起的Ｔ波倒置很少同时出现在前壁、下壁导联。

与急性冠状动脉综合征相比，ＴⅢＴＶ１（即Ⅲ导联及Ｖ１导联同时出现倒置的Ｔ波）在肺栓塞中具有较高的敏感度及特异度，而且若倒置的Ｔ波同时出现在Ｖ１、Ｖ２、Ⅲ、ａＶＦ导联且深度＞２ｍｍ，则特异度进一步提高。

Ｔ波的变化可以反映急性肺栓塞的病程变化，若Ｖ１～Ｖ３导联出现Ｔ波倒置，往往提示大面积肺栓塞。

肺栓塞Ｔ波倒置产生的机制主要考虑以下２种可能：一个是与冠状动脉供血不足有关，特别是合并右心室梗死的肺栓塞患者，但目前仍有争议；另一个是儿茶酚胺介导的，类似于Ｔａｋｏｔｓｕｂｏ综合征的病理生理过程。

７　健康人群

健康人群亦可发现深大倒置的Ｔ波，其中最常见的群体为运动员。运动员的心电图异常包括：Ｔ波倒置、ＳＴ段压低、病理性Ｑ波、完全性左束支传导阻滞、室内传导阻滞、ＱＴ间期延长或缩短、Ｂｒｕｇａｄａ样心电图等等，其中Ｔ波倒置指的是多个导联（Ｖ２～Ｖ６，Ⅱ和ａＶＦ或Ⅰ和ａＶＬ，不包括Ⅲ、ａＶＲ和Ｖ１）的深度＞１ｍｍ，深度＞２ｍｍ称之为深大倒置的Ｔ波（图７）。

长期、定期的体育锻炼需要使心输出量和后负荷持续增加，适应心脏前负荷和后负荷的慢性增加会导致可逆的心脏重塑，包括左心室和右心室肥大，心腔大小增加和舒张期心室增大，称为“运动员心脏”。长时间的剧烈运动不仅会导致心脏结构重塑，也会表现出心电图的一系列电活动改变。

Ｔ波倒置的发生率和分布导联受年龄、性别和种族等多种因素的影响，成人及青少年运动员多见，男性明显多于女性，非洲裔多于白人，Ｔ波倒置多出现于胸前导联，下壁导联和侧壁导联相对少见，而且随着训练的停止，部分运动员的心电图可恢复正常。

通过病史、超声心动图检查、冠状动脉造影及长期的随访、生活方式的改善，可与器质性心脏病引起的Ｔ波倒置相鉴别。

８　孤立性Ｔ波倒置

孤立性Ｔ波倒置通常是指一个或多个心前导联出现Ｔ波倒置，而其前后导联Ｔ波均为正向直立，孤立性Ｔ波倒置常见于Ｖ３、Ｖ４导联（图８）。

孤立性Ｔ波倒置可见于冠心病、肥厚型心肌病早期Ｔａｋｏｔｓｕｂｏ综合征等，若排除器质性病变，可考虑为正常变异。

孤立性Ｔ波倒置大致可分为３种类型：

①Ｎ型，Ｔ波倒置位于心前区右下方区域，并延伸至Ｖ３、Ｖ４导联，此类型右心室Ｖ４Ｒ导联的Ｔ波倒置，如将心电图的导联置于左前胸第１至第４肋间，上述导联的Ｔ波呈直立状态；

②Ｉ型，Ｔ波倒置位于心前区的上方，并延伸至Ｖ３、Ｖ４导联；此类型右心室Ｖ４Ｒ导联的Ｔ波直立，如将心电图的导联置于左前胸第１至第４肋间，上述导联出现Ｔ波倒置；

③Ｍ型，即其他类型。Ｎ型Ｔ波倒置几乎可以排除为冠心病引起的，而Ｉ型Ｔ波倒置多对冠心病诊断具有较高的敏感度及特异度。而在男性冠心病患者中，孤立性的Ｔ波倒置可作为冠心病短期和长期死亡率的独立预测因子，其死亡风险明显升高。

９　持续性幼年型Ｔ波

婴幼儿的右胸前导联常出现Ｔ波倒置，局限于Ｖ１～Ｖ３，倒置的Ｔ波深度较浅，通常不对称，降支缓慢下降至最低点，升支出现较快的上升。当这种模式在成年人中发现时，被描述为“持续性幼年Ｔ波”（图９），最早在１９４６年由Ｌｉｔｔｍａｎｎ首次描述，被认为是一种良性的Ｔ波变异。

但是实际上，所谓“持续性”，并不是由婴幼儿时期以来固定不变的，它可以是一种动态的现象。有文献报道，部分成人就诊时的心电图可见明显的“持续性幼年Ｔ波”，但在他们既往的心电图上曾表现为典型的成人Ｔ波形态。持续性幼年型Ｔ波相对在年轻女性中更常见，特别是加勒比地区的女性。

除了上述原因引起的深大倒置Ｔ波外，深大倒置的Ｔ波亦可见于心包炎、心肌炎、先天性的长ＱＴ综合征、急性胃肠炎、嗜铬细胞瘤、糖尿病患者（特别是血糖明显升高者等（表１）。

总之，Ｔ波倒置是一种常见的心电图表现，深大倒置的Ｔ波多提示患者存在冠心病、肥厚型心肌病、严重中枢神经系统疾病、Ｔａｋｏｔｓｕｂｏ综合征、起搏器安装术后、肺栓塞等疾病，同时也可能出现在孤立性Ｔ波倒置、持续性幼年型Ｔ波等正常变异，甚至于运动员等健康人群中，故需要在临床实践中通过详细病史询问、全面体格检查和必要的辅助检查及长期随访以明确诊断，避免误诊、漏诊、误治及过度治疗。

方美琴１，林晓红２，陈良龙３，洪华山１

１．福建医科大学附属协和医院老年医学科，福建省血管衰老研究重点实验室；

２．福建医科大学附属协和医院急诊科；

３．福建心脏医学中心，福建医科大学附属协和医院心内科

中华高血压杂志

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