恶性肿瘤患者营养治疗

引言

营养不良是肿瘤的重要发生、发展因素，是肿瘤患者最常见的合并症，它严重削弱了抗肿瘤治疗效果、增加了并发症、升高了死亡率、降低了生存率、延长了住院时间、增多了医疗费用，其影响贯穿整个肿瘤病程，是肿瘤患者不良临床结局的主要负性因素。宋春花等研究显示我国三级甲等医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为80.4%，68.78%的肿瘤患者没有获得任何营养治疗^[1]。JEMALA等研究显示20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良或与之相关的并发症^[2]。常见恶性肿瘤患者营养不良状况和营养治疗现状堪忧，石汉平教授指出肿瘤营养治疗不是可有可无的辅助治疗，而是一线治疗、基础治疗^[3]。笔者参考CSCO恶性肿瘤营养治疗指南2024为大家整理如下^[4]，旨在和读者一同交流学习。

营养风险及营养不良

营养风险是指因营养相关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险。营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组成改变，生理和精神功能下降，有可能导致不良临床结局。营养不良的诊断标准一直以来均存在争议。临床上常以BMI<18.5kg/m伴一般情况差或近6个月非自主体重下降超过10%来诊断营养不良。营养状况的评估分为初步筛查和综合评估，首次营养筛查应当在患者入院后24h内完成。

肿瘤患者的营养风险筛查、评估及常用工具

恶性肿瘤患者一经确诊，应该立即进行营养风险筛查和营养不良的评估。目前常用的营养筛查的工具有NRS 2002、MUST、MST，但现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具是NRS 2002（图1）。NRS2002评分≥3分为具有营养风险，需要营养干预，NRS2002评分<3分没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。

图1 营养风险筛查（NRS 2002评分系统）

常用的营养评估工具包括SGA、PG-SGA、MNA，PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查7个方面，评估结果包括定量评估及定性评估两种。定性评估结果分A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）和C（重度营养不良）三个等级，PG-SGA定量评估表见图2。

图2 患者主观整体评估表（PG-SGA）

肿瘤患者的营养治疗策略及方法

肿瘤患者的营养治疗应遵循三阶梯营养治疗策略：①营养风险筛查与评估、营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程；②当饮食不足时，推荐联合肠内营养，若联合肠内营养后的营养供应仍不能满足患者营养需求时，推荐再联合肠外营养；③若肠内营养不耐受，推荐全肠外营养。

营养治疗的首要形式是营养教育与膳食指导。即使正常进食的肿瘤患者也可能存在饮食结构失衡，如能量不足、蛋白质总量过少、微量营养素不足等情况。摄入高能量与高蛋白质饮食是维持或改善营养状态的首选方式。营养教育与膳食指导建议由有资质的具备良好沟通技巧的营养师实施。根据患者的需要给予个体化膳食处方，并指导实施，同时针对影响饮食的症状，采取相应的措施，帮助患者改善食欲，增加进食量，以达到营养目标。

需要营养治疗的患者经营养教育与膳食指导后，经口进食仍不能满足机体需求，则推荐肠内营养，经口进食者首选口服营养补充，经管饲喂养自制食物匀浆者，推荐联合营养制剂。肠内营养可在手术、放疗、化疗期间及家居期间使用。经口摄入不足或不能者，短期的肠内营养可经鼻胃/鼻肠管管饲给予（≤4周）；需要长期营养治疗（>4周）的患者需要建立营养治疗的通道，若食管通畅，可行胃空肠造口，如存在食管梗阻，可采取手术胃或空肠造口术。遵循个体化原则，根据患者的实际情况选择合适的营养制剂、量、方法和途径，遵循量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高的原则，关注患者摄人时及摄入后是否有胃不耐受、肠不耐受、误吸等情况。肠内营养治疗时可配合应用改善食欲、消化、吸收功能的药物，如甲地孕酮，消化酶等。肠内营养治疗的禁忌证:严重的肠梗阻、肠道壁缺血、肠道出血、消化道瘘、休克等。

补充性肠外营养在围手术期、放化疗期、终末期肿瘤以及严重营养不良患者的营养治疗中起重要作用。肠内营养不耐受或不可行时，可以通过肠外营养来维持患者的营养状态。有营养治疗指征的患者，经肠内营养治疗超过7天，仍不能满足60%的目标需要量时，应考虑给予补充性肠外营养；高营养风险患者（如NRS 2002评分≥5分）应用肠内营养超过3-5天，仍不能满足60%的目标需要量时，建议启动补充性肠外营养。肿瘤患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况是决定应用补充性肠外营养的关键，对于部分营养受损严重的患者，需要应用肠内营养联合肠外营养的形式才能实现营养治疗的目标。当患者肠道功能逐渐恢复，则应逐步增加肠内营养而减少肠外营养的应用。

营养素推荐

能量：肿瘤患者的总能量可使用估算法，以20-25kcal/（kg.d）来估算卧床患者，25-30kcal/（kg.d）来估算能下床活动患者的能量需要量，营养治疗的能量应满足患者需要量的70%以上。

水和电解质：建议摄入的水量为30-40ml/(kg·d)，丢失的水分须额外补充，尿量维持在1000-2 000ml/d。对于心、肺、肾等脏器功能障碍的患者需注意防止摄入过多。

碳水化合物：《中国居民膳食指南（2022）》针对健康人制定，其中建议居民膳食碳水化合物供能占总能量的50%-65%。肿瘤患者饮食中碳水化合物和脂肪的最佳比例尚未确定。对合并胰岛素抵抗伴体重下降的患者，建议降低碳水化合物供能比例。

蛋白质:《中国居民膳食指南（2022）》建议居民蛋白质摄入量为男65g/d，女55g/d。对于肿瘤患者最佳的氮供给量目前尚无定论。推荐接受抗肿瘤治疗患者的蛋白质的摄入量达到1.5-2g/（kg.d），蛋白质补充应满足100%需要量。

脂肪：《中国居民食指南（2022）》建议居民膳食脂肪供能占总能量的20%-30%。对于存在胰岛素抵抗伴体重减轻肿瘤患者，推荐增加脂肪供能比例。

微量营养素:维生素分为脂溶性（维生素A、D、E、K）和水溶性（维生素B、C）两大类。维生素B1缺乏会导致心力衰竭、肺部水肿、呼吸窘迫等，重症患者因过度补充致血清维生素B12水平较高患者的病死率显著增加。肿瘤患者补充600-800IU维生素D有助于预防肌肉损耗。除非有禁忌证，肠外营养处方（包括全合一配制营养液与工业化多腔袋）中应常规联合补充维生素和微量元素注射剂。

图3  营养素

再喂养综合征

再喂养综合征是指长期禁食或严重营养不良患者接受人工喂养后，引起电解质紊乱（如低磷、低镁、低钾）以及维生素缺乏所致的多器官功能障碍的症状，是一种潜在致命性的并发症。其症状具有非特异性，早期识别高风险患者和预防更加重要。对再喂养综合征高危患者（高龄、NRS2002评分≥3分、长期饥饿或禁食、长期酗酒、神经性厌食、吸收不良状态、消耗性疾病等），需警惕发生再喂养综合征。建议营养治疗前查肝肾功能、电解质、心电图，密切观察症状体征变化，监测液体平衡。预防性补充硫胺素和矿物质，纠正电解质紊乱。在营养治疗前30min至少补充200-300mg维生素B，之后每天补充200-300mg，并联合补充复合维生素及微量元素。最初2天的每日供能量不能超过能量需求量的一半，从10-15kcal/（kg·d）开始，在随后的4-7天逐步增加直到满足能量需求。对液体负荷过重或高风险患者建议在1周内限液限钠、即使存在铁缺乏也暂不补充。治疗期间，严密监测循环血容量、液体平衡、电解质水平、心率和心律以及临床表现。

在临床工作中，认识营养风险及营养不良、对患者进行营养风险筛查、评估，根据评估结果，给予合理的营养干预有助于降低肿瘤患者的营养风险，提高肿瘤患者对治疗的耐受性，改善肿瘤患者的生活质量。

参考文献

[1]宋春花,王昆华,郭增清,等.中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查[J].中国科学:生命科学, 2020, 50 (12): 1437-1452.

[2]翁敏,代正燕,甘志明,等.常见恶性肿瘤住院患者营养状况及影响因素分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9 (02): 195-199.

[3]吴佳男. 石汉平：倾力推进营养治疗成为一线治疗[J]. 中国医院院长, 2024, 20 (02): 58-60.

[4]CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南2024.