2016 年法国妇产科协会肩难产临床指南解读

2016 年 5 月，法国国家妇产科医生协会 (CNGOF) 发布了肩难产指南，指南主要内容涉及肩难产的流行病学，分娩前肩难产危险因素的预防，肩难产危险因素识别，肩难产的管理，肩难产相关的新生儿并发症等。

肩难产指在头位阴道分娩过程中，胎头娩出后经过轻牵引仍不能娩出胎儿，需要进一步的产科干预来辅助胎儿娩出。其在阴道分娩中发生率占 0.5～1%。肩难产风险包括臂丛神经损伤（LE3）、锁骨和肱骨骨折（LE3）、缺氧缺血性脑病（LE3）和围产期死亡率增加（LE2）。危险因素主要为既往有肩难产史和巨大儿，但两者在临床上都很难预测，50～70% 的肩难产患者产前都没有这两项危险因素，而产前发现有这两项危险因素的患者分娩过程中也不会导致肩难产。

目前尚没有研究表明这些危险因素控制后能够减少肩难产的风险（除了妊娠期糖尿病），建议孕前及孕期适当体力活动来减少肩难产危险因素的发生（C 级），肥胖女性应同时再控制饮食来减少孕期胎儿体重的增加。合并有妊娠期糖尿病的女性应该采取糖尿病管理措施（糖尿病饮食、血糖监测、必要时胰岛素治疗）（A 级）能够减少巨大儿和肩难产的风险（LE1）。

指南中提出为避免肩难产及其并发症可以采取以下两个措施：

1.估计巨大儿者，孕 39 周后评估宫颈条件成熟，可以积极引产（专家共识）；

2.在第一产程中出现以下三种情况时建议选择剖宫产终止妊娠：（1） 母亲患有糖尿病，估计胎儿体重＞4500 g（C 级）；（2）母亲没有糖尿病，估计胎儿体重＞5000 g；（3）既往有肩难产及肩难产引起严重母儿并发症生育史（专家共识）；第二产程中 S+2 时巨大儿产程进展停滞时也建议剖宫产终止妊娠（C 级）。

预防肩难产，建议避免采取以下措施：过度牵引胎头（C 级），按压宫底（C 级），以及胎头反向旋转（专家共识）。不管有无耻骨上加压，首先推荐屈大腿法（C 级）。如果失败，后肩嵌顿时，采取旋肩法；如果后肩未嵌顿，可以先尝试牵引娩出后臂（专家共识）；这两点处理方法很有必要掌握。

儿科医生应立即告知肩难产风险，并初步检查新生儿有无临床并发症，如臂丛神经损伤或锁骨骨折（专家共识）。如果没有并发症，新生儿无需进一步监测（专家共识）。多次操作演练及培训够明显减少新生儿损伤，但对减少产妇损伤无明显意义。肩难产仍是一个不可预计的产科急症，所有的医生和助产士应该知道发生肩难产后如何快速而冷静的处理。

法国妇产科医生协会任命了一个委员会，选择一些专家，跟他们提出一些实际工作中遇到的问题，并跟随他们一起讨论，从他们的讨论和建议中起草了一份说明。专家们通过利用主题词在数据库和图书馆中检索并科学分析文献来回答提出的问题，并提出相应的证据及推荐级别。

证据级别：

LE1：大样本随机比较试验，随机分组比较试验中的荟萃分析

LE2：随机试验（样本量不够大），比较好的非随机比较研究，队列研究;

LE3：病例对照研究;

LE4：大量非随机对照研究，回顾性研究，横断面研究和案例系列。

专家推荐级别：

A 级：有充分的证据支持，且意见一致

B 级：证据有限，但有不一致意见

C 级：基于专家共识和专家意见

肩难产的流行病学

肩难产是头位阴道分娩并发症的一种，指胎头娩出后胎肩崁顿，经过轻牵引仍不能娩出需要进一步的产科干预来辅助其娩出，这是经专家们商议并达成一致认为是最贴近实际临床的定义，头位阴道分娩过程中，肩难产的发生率可达 0.5%～1%。

产科许多因素都与肩难产有关，尤其是肩难产史、母亲糖尿病、肥胖孕妇、男胎、产程长、产程中阴道操作以及胎儿体重偏大。然而这些因素并不相互独立，而且大多情况下也不会同时出现。

根据文献报道，只有两个独立危险因素：既往肩难产史（风险可增加 10～20 倍）及巨大儿（风险增加 6～20 倍）。文献中一致认为糖尿病及肥胖也能增加肩难产风险（2～4 倍风险），但主要还是由于这两者导致的巨大儿引起，糖尿病或肥胖与胎儿体重相对于肩难产的独立因素仍有待证明。

然而，无论是相关因素还是独立因素，都不能可靠的预测肩难产，因为它们不能有效的判断能否发生肩难产。50%～75% 的肩难产中都没有以上这些风险因素存在，而有这些风险存在的绝大部分阴道分娩都未曾出现肩难产。因此，肩难产仍是一个不可预计的产科急症。尽管如此，对肩难产风险因素的认识还是很重要的，在有高危因素存在时能提高警惕（专业共识）。

肩难产危险因素的产前预防

有学说认为有对上述危险因素进行有针对的预防能够初步预防肩难产，降低其发生率，但除了糖尿病外的其它因素，并没有直接证据能证明上述作用。

在普通人群中，孕前有规律的运动能减少妊娠期糖尿的风险（LE2）以及孕期体重增加，特别是妊娠晚期（LE3），但对于巨大儿的作用研究结果不一（LE3）。但是孕前运动程度目前尚无统一标准，建议每天约 30 分钟，每周 3～5 次（专家共识）。另一方面，尽管孕期运动并不降低妊娠期糖尿病的发病率（LE2），仍然建议（C 级）每天约 30 分钟，每周 3～5 次（专家共识）的运动量，能减少怀孕期间孕妇体重增加（LE3）以及巨大儿的风险（LE3）。

BMI 正常范围的女性并不建议通过高纤维或低血糖饮食来预防妊娠期糖尿病及巨大儿（B 级）。对于超重或肥胖女性 MI 25），建议（A 级）规律运动与饮食结合，有助于低巨大儿的发生（LE1），此外，孕期孕妇体重可以适度降低（LE2），但对预防妊娠期糖尿病并没有影响（LE1）；另外，建议采取糖尿病饮食（卡路里摄入 25～35 千卡/ kg /天，包括 40%～50% 的碳水化合物的，规律 3 餐，2～3 次加餐）能预防巨大儿的发生（B 级）。

正常女性建议分娩 6 个月后恢复孕前体重，以减少再次怀孕时巨大儿和妊娠糖尿病的风险（B 级）。孕前 BMI 25、孕期体重增加超标以及分娩后体重恢复不满意者（即分娩后 6 个月没有恢复到孕前体重 BMI 18～25），建议咨询医生或其他其他专业组织来帮助体重控制在理想的 BMI 范围（B 级）。应该让产妇意识到产后 6 个月后体重仍增加的短期及长期的风险。

妊娠期间，建议正常 BMI 女性遵从 2009 年 IOM 的建议来控制体重的增长（体重增加 11.5～16 Kg）来减少巨大儿的风险（B 级）。巨大儿是肩难产的独立危险因素，因此肥胖女性一定要清楚认识到孕期控制体重的重要性（专家共识）。

妊娠期糖尿病患者推荐糖尿病管理（糖尿病饮食，自我监测血糖水平，必要时胰岛素治疗）来减少巨大儿和肩难产的风险。

肥胖女性可以通过减肥手术与控制体重相结合，可减少妊娠期糖尿病及巨大儿的发生率（LE3）。目前的研究数据也不推荐合并有 PCOS 的孕妇服用二甲双胍来预防妊娠期糖尿病（B 级）。

肩难产高危因素的分娩管理

临床怀疑有巨大儿时应行超声检查确诊和辅助确定分娩方式。由于目前巨大儿假性阳性率及剖宫产率高，结合 2010 年 CNGOF 发行的糖尿病和妊娠临床指南，我们重申, 怀疑有巨大儿不是行 X 射线骨盆测量的指证（专家共识）。因此，不建议对可以巨大儿行胎头和骨盆径线的测量（C 级）。

但是为了避免肩难产的并发症尤其是不可逆的臂丛神经损伤，对合并有妊娠期糖尿病的孕妇估计胎儿体重＞4500 g（C 级）以及无糖尿病孕妇估计胎儿体重＞5000 g（C 级）时建议行剖宫产。目前公布的数据中并没有明确的证据来建议对可以巨大儿进行常规引产（专家共识）。宫颈接近成熟、接近 39 周者，可以考虑引产；对于宫颈成熟、39 周及 39 周后，可以引产（专家共识）。

可疑巨大儿分娩过程中不推荐预防性使用屈大腿法来预防肩难产（C 级），也不推荐会阴侧切或其他操作（专家共识）。

2008 年 CNGOF 临床实践指南中指出，可疑巨大儿阴道试产过程中，胎先露尚未衔接或胎头位置较高时，产程进展不顺利建议剖宫产终止妊娠（C 级）。

胎头入盆后行剖宫产时存在严重的并发症，因此，当胎头位置较低产程不进展时可以阴道助产（C 级）。

既往有肩难产史，且存在与肩难产相关的母儿并发症者，有再次生育要求者，可以直接行剖宫产终止妊娠（专家共识）。对于有肩难产史无并发症者，可以阴道试产（专家共识）。

分娩中肩难产的处理

一旦诊断肩难产，要立即召集有经验的产科医生到场（专家共识），如果条件允许，需有第三个人帮助一起实施屈大腿法，孕妇一定要取截石位，最好在麻醉状态下尽快进行这些操作，以减少新生儿窒息的风险（B 级）。操作过程中要避免将胎头向下或向两侧过度牵拉以及按压宫底，也不要将胎头向胎背旋转。发生肩难产时最好同时行脐带血气分析。

屈大腿法操作简单又有效、并发症少，故推荐为一线操作（C 级），当与按压耻骨联合上方操作同时经行失败后，建议继续执行，而不是采取二线操作。目前并没有数据报名任何一项手法有较低的并发症。虽然我们在此提出了一些操作要点，但临床实际中也应该依据操作者的经验进行（专家共识）：

若后肩嵌顿，应用旋肩法；

若后肩未嵌顿，用 Jacquemier 法。

在屈大腿法失败后，每个助产士至少要掌握两种其他操作手法（专家共识）。

图 1  肩难产处理流程

当以上手法均无效时，最后的方法包括胎头复位发、耻骨联合切开、断锁骨法或经腹切开子宫（专家共识）。另外，针对肩难产的这些产科操作并不需要常规进行会阴侧切（专家共识）。

建议产科应该建立一套肩难产的处理流程（C 级），我们制作了一套流程（专家共识）图 1。流程里面必须明确指出发生肩难产时具体由哪位医生来屈大腿、哪位医生来旋转胎背或前肩、进行会阴操作，由谁来呼叫麻醉科医生和儿科医生，新生儿娩出后 Apgar 评分结果，脐带血气分析结果以及儿科专科检查结果（专家共识）。建议用表格形式来记录上述治疗信息。

肩难产导致产后出血及会因损伤概率增加（LE3），产后要定期检查肛门外括约肌的完整性（C 级），新生儿也必须由儿科医生定期检查（专家共识）。分娩时也要常规跟孕妇及家属沟通，而且产后也要反复沟通（专家共识）。

肩难产有关的新生儿并发症

臂丛神经损伤可根据是否损伤神经根以及神经损伤的类型分类（专家意见），功能预后同时要取决于受影响的解剖和组织的类型（专家意见）。臂丛神经损伤在巨大儿（LE3）、妊娠期糖尿病（LE3）、肩难产（LE3）、产程进展不顺利（LE3）、以及阴道操作中（LE3）发生率比较高。但是也见于没有高危因素（LE4）、没有肩难产（LE3）的阴道分娩或剖宫产分娩中（LE4）。

臂丛神经损伤的诊断主要靠临床症状（专家共识），根据临床表现行 X 放射线检查（专家共识）。没有证据表明需要常规行肌电图或 MRI 检查（专家共识）。发现臂丛神经损伤后应尽早进行物理治疗，1 月内进行矫正，3 个月内在麻醉状态下接受手术治疗（专家共识）。

肩难产后锁骨骨折的风险比较高（LE3），但锁骨骨折也可见于没有肩难产或剖宫产（LE4），临床症状怀疑有锁骨骨折时需要依靠影像学诊断（专家共识）。对仅表现为疼痛的患儿予以止痛和固定（专家共识）。

肩难产能增加围产期窒息的危险（LE2）以及新生儿的死亡率（LE2）。发生肩难产时要行脐带血气分析（专家共识）。产房团队中必须要有人掌握新生儿复苏流程（按照法国新生儿协会指南以及 2010 年国际新生儿复苏委员会指南进行），必须了解低温治疗的适应症以及是否应该转入 NICU 继续观察或治疗（专家共识）。

与肩难产有关的新生儿并发症发病率较高，早期诊断后进行适当的管理对减少产伤十分有必要，发生肩难产时必须立即通知儿科医生（专家共识），新生儿娩出后应该进行全面的检查（专家共识）。应该根据分娩过程及新生儿出生后的状态决定全面检查的时机（专家共识）。若无新生儿并发症，则在分娩后行常规检查即可（专家共识）。巨大儿及母亲患有糖尿病的新生儿应监测血糖，新生儿科医生应该在新生儿出院前对新生儿进行有针对性的检查（专家共识）。

模拟演练对肩难产中母儿发病率的作用

与观看视频教程相比，在模型上反复培训操作能减少并发症的发生（LE2），模拟场景中多次培训演练能减少臂丛神经损伤的发生率，但对于降低产妇损伤并没有多大作用。提倡在产房中多进行模拟场景演练。