新桥医院慢肾中心助患者自我疾病管理

近日，一个对慢性肾脏病患者实施治疗、饮食搭配、心理咨询、规范化指导、定期随访等一体化的管理中心在全军肾脏病中心、第三军医大学新桥医院肾内科率先成立。该中心通过门诊、健康宣教、影像资料、专题讲座、电话随访、经验交流会、档案管理等方式，为患者构建集临床干预、健康动态跟踪、健康管理效果评价、个体化的治疗方案及科学研究于一体的慢性肾脏病管理体系，帮助患者加强对自身疾病的认识和管理，从而维持良好的治疗效果，全面维护患者“健康”的肾脏。该中心的建立对于提高慢性肾脏疾病的整体诊疗及管理水平具有十分重要的意义。

“慢性肾脏病治疗的关键在于自我管理。”全军肾脏病中心、新桥医院肾内科主任赵景宏教授介绍说，慢性肾脏病是一种终身疾病，在新近公布的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果显示其患病率为10.8%，该病多数起病隐匿、发展缓慢，发病与生活方式密切相关，因此其防治的核心不是药物，而是更多应依靠生活方式的改变，它的治疗目标也不是治愈，而是尽量恢复正常的生活，预防和治疗更多时间是由患者自己“调控”。在门诊和临床中，几乎有一半的病人虽然经过一段时间治疗后好转，但又因缺乏正确的饮食习惯、生活指导而导致病情加重或复发，所以不是说尿蛋白等某项指标转阴了就可以万事大吉了，而是需要长期的保持良好的生活习惯、饮食习惯、正确的用药等等才能维持良好的治疗效果。

但目前在国内，慢性肾脏病患者缺乏自我管理的专业指导，急需“教”和“练”。“很多病人也听取了一些专业的讲座，也看了很多养生的科普资料，但往往事倍功半。比如慢性肾脏病患者应该限盐的摄入量，但怎么限，限多少，平时生活中怎么吃才能少吃盐又不影响食物量?这等类似的问题却很少得到专业的指导。”赵景宏主任指出，在教给患者注意事项的同时，还得教给他们一些专业的生活技巧，正确的饮食方法、正确的生活方式、正确的药物治疗就能有效地控制病情，达到最好的治疗效果。

在去年半年的时间里，该科对300余名病人采取了门诊、电话随访、咨询及肾友会等活动，这些措施的社会效益已日益凸显，不少病人经过中心管理后，普遍放下了心理包袱，肾脏疾病也相对稳定了。在此基础上，科室在国内率先组建起规范的肾脏病管理中心，由肾内科高年资的专家教授、护师、药师、营养师组成专门团队，为病人进行全方位的服务。中心着重是对各种类型的慢性肾脏疾病患者的病情做出正确诊断，并预防和控制影响疾病进展的各种危险因素，对病人的生理、心理状况、生活方式、家庭和社会支持等做出细致评估，并根据上述情况制定个体化的治疗方案，为病人建立集服务须知、个人基本信息表、既往健康体检报告、健康状态评估、干预计划和方案、干预实施过程记录等完整的档案。通过一系列的健康教育活动、用药指导、病人交流和互助活动，帮助患者构建个性化的、全面的专业管理体系，同时有助于把患者培养成为能够自我管理的家庭医生，确保良好稳定的治疗效果。病人只需填写一张申请单，就可以免费享受专家教授一对一的健康教育、诊疗、交流、随访等精细化、全方位的健康管理。