病例分享：女子查出肺实性结节，我考虑肉芽肿为何仍建议其手术？要备孕！

前言：查出肺结节如果考虑良性的可能性大，是不是必不需要手术？其实仍得一人一策，具体情况具体分析才行。前段时间有位结友于2023年11月时查出肺结节，是实性的，到了2024年7月来找我看时，在杭州市肿瘤医院复查了靶扫描，我觉得基本上要考虑是肉芽肿性炎，本是建议她半年复查随访的。但她说打算要备孕，我又觉得那还不如单孔胸腔镜下局部切了为好，这样就可安心备孕，而创伤并不大。

病史信息：

检查发现结节，没有症状。

影像展示与分析：

先看2023年11月份初次查出来时的影像截图：

右上叶胸膜下结节，密度较高，边缘较光滑，中间的密度似略低，考虑是良性的，肉芽肿性炎可能性较大，风险低，能随访。

左下叶微小结节，磨玻璃密度，风险亦低，能随访。

再看2024年7月时最明显层面的截图：

病灶较前膨胀感稍显明显，但说不上明显增大进展，好转是肯定没有的。

左下结节仍微小，风险低，可也没有吸收好转。

靶重建影像：

结节实性，中间密度低点好像不明显；前侧边缘略有细毛刺样征，当然较短，也不太典型；与胸膜之间紧贴，但无明显牵拉，整体轮廓清，密度总体较高。

上图视角见病灶边缘略显毛糙；有小血管进入；整体轮廓较清，不是太致密的那种，有点显得像磨玻璃偏实性的密度。

上图又是实性的，有胸膜间隙征，说明病灶不是普通的急性炎症，没有周围水肿以及邻近胸膜炎性渗出性改变。

有血管走向病灶，与胸膜紧贴，轮廓清，密度高。

上图很符合良性，圆形且边缘较为光滑。

细毛刺还是有。

有见到血管进入，整体轮廓清。

胸膜间隙征存在，黄色箭头示病灶附近似有细支气管扩张的表现。

临床考虑：

1、右上这个病灶实性密度，随访没有显著进展，当然也没有好转。表面总体较为光滑，没有典型的恶性影像特征，符合良性结节的表现。但靶重建后局部边缘有不典型的细毛刺征，与胸膜之间有间隙存在，胸膜间隙征阳性，且有血管进入。而且前后对比膨胀感稍显明显起来。总体上判定8-9成是肉芽肿性性炎，但我也不能百分之百包良性，毕竟没有钙化，时间又还短，有时鳞癌或浸润性腺癌也可以这样；

2、左下结节更小，似乎倾向磨玻璃密度，但太小了，影像特征还不明显。但若右上的良性，是肉芽肿，则此灶也可能是一样性质的；若右上病灶最后是肿瘤性的，则此灶也可能是癌前病变之类的。但它风险低，近期没有风险，能随访；

3、我原来的建议是仍半年再复查下，如果随访到2-3整年，均无显著进展，则可转常规年度复查。但结友说有备孕计划！那决策应该又有所改变的。毕竟东西随访过仍在，位置在边缘很近，楔切非常方便，若是考虑切了，既是百分之百明确诊断，又是治疗手段，创伤小，恢复快。术后可以安心备孕。而这种实性结节若落在低概率的恶性里面，间隔1年半光景不复查，我真不敢保证没有关系。

最后结果：

结友与家人商量后决定还是到杭州市第一人民医院让我们团队给她切了以明确并兼具治疗，术后好安心备孕。

胸腔镜下见到病灶处略灰白，质较硬。

局部楔形切除，表面见病灶灰白，质硬，周围似略有充血的表现。

剖面见内部有干酪样坏死物。

病理示：肉芽肿性炎伴凝固性坏死。抗酸染色（-）。

感悟：

肺结节考虑良性一般是不必手术的，但当恶性不能完全除外，而病灶又位于外周能简单楔形切除的部位，如果有备孕或其他特殊需求不能按时随访，其实以较简单的单孔楔形切除来换取心理上的安心和放心备孕也是利大于弊的。就如前段时间北京一医院31岁女子手术时术前定位因胸膜反应，最后死亡的案例。其他她的肺结节也是随访无好转（只是间隔太短，才1个月左右），本人有备孕需要，所以医生才与之沟通后，选择了手术。只是胸膜反应致死，这太罕见了！但偶发个例不应该过于影响我们的临床决策，利弊权衡仍是手术与否的重要考虑因素。