问诊分析：发现7年多了的肺结节，今年已经73岁了，还要开刀吗？

前言：检查发现肺结节，考虑肺癌范畴，是否手术，抑或选择其他局部治疗措施，或者保守治疗，年龄是个重要的考虑因素。医生也往往会说“年纪大了，吃不消开刀，可以考虑消融或放疗，或保守治疗”。而患者家属也容易这样认为。但到底几岁算年纪大了吃不消其实并无定数，在指南中也无确切认为几岁不能进行肺手术，何部手术方式也不同呀！记得75岁以上应该不建议全肺切除的，但肺叶切除呢？楔形切除呢？临床上仍是综合评估，看生理机能情况来决定。在磨玻璃结节检出率高启的现在，若是查出磨玻璃结节又如何呢？是不是要趁年纪还不太大先处理了，免得以后年纪大了吃不消手术？还是反正年纪比较大，结节比较惰性，就不要手术算了？这其实仍是利弊权衡的事。今天我们来分享一个病例，来看看该怎么办。

病史信息：

基本信息：

女性， 73岁。

主诉：

常规检查肺部磨玻璃七年余。

现病史：

2017年1月查出磨玻璃节，已随访检查过近十次。叶主任医生在金华时，我们就两次联系过，也曾给过中肯的指导意见。本次问诊请叶建明主任再观察资料和影像片，了解下一步我的病状，提出相应建议和意见。叶主任看得仔细和专业。现在是随访近八年，有点变化，除右上肺0.7外，左下肺又新增一个0.5。本人无症状，想请叶主任帮助看结果，给一个指导意见。在某某大学某某医院就诊，也每天看叶建明说结节的文章。主要是心血管方面，泰嘉、可定、康忻，目前没有不适症状，故前来问诊咨询。

曾就诊医院：

某某大学某某医院就诊。

希望获得的帮助：

我今年已73岁了，想请叶主任帮助看结果，给一个指导意见。

影像展示与分析：

先看2017年1月时的影像：

右上叶病灶出现，密度纯，是磨玻璃，整体轮廓较清。

没有实性成分，也无卫星病灶。

似有微小血管挨着，表面也欠光滑，不平整。

灶内感觉有微小血管穿行的样子。

再看2022年1月时的最主要层面：

可见与2017年时相比，无明显变化。

再看2024年1月的影像：

病灶出现，边上有小血管。

密度仍纯。

表面毛糙。

有小空泡征，轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶整体小，密度低。

矢状位微小血管可见，但灶内无实性成分。

冠状位血管贴着近，灶内有小空泡，但实性成分不明显。

新检出的另处结节：

左下背段非常淡的磨玻璃结节，考虑也可能是肺泡上皮增生的，或者少许炎症或纤维增生等都可以。但目前风险肯定不大。

我的意见：

左下叶新增结节密度过低，无法定性，但肯定没什么风险，年度复查不会延误的，或者就是局部少许炎症，过段时间就没有了。右上病灶持续存在，轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。但由于密度仍纯，没有实性成分，也无血管进入及异常增粗，大概率仍是腺体前驱病变。虽然从2017年到2024年，病灶范围似略有增大，但中国肺结节微创诊疗专家共识中的意见是纯磨玻璃结节可以随访到15毫米，再考虑进一步检查或活检或手术。而且大量的文献均支持纯磨玻璃结节为表现的肺癌不会转移，即使是有实性成分，当实性占比不大于25%时仍是安全的。所以我是觉得右上病灶仍能随访，目前风险仍说不上高。从年纪来看，73岁的年纪也不算大，这样位置的肺结节真要手术干预，楔形切除就能解决，而楔形切除的话，到了75岁又如何、到了80岁又如何？只要能耐受全磨基本上就能耐受单孔胸腔镜下的楔形切除。是否有风险，主要基于以下三个方面：1、整体密度有无明显增高以及病灶内是否出现实性成分（不大于25%）；2、有无血管进入以及进入的血管要有异常增粗或灶内血管壁毛糙；3、范围明显扩大（按共识意见，达15毫米或以上，但这条个人认为并不必过于拘泥，如果间隔半年或一年，从7、8毫米增加到12亳米左右，其实也意味着进展的启动，可能即使后续再随访，也是不会太长时间要进一步进展的，这种速度的范围增大，考虑干预也是可以的）。另外真到了年纪很大，手术不能耐受，病灶风险仍没有高到要转移（定期随访不会让它到那程度），到时候消融或立体定向放疗仍会有很好的治疗效果。何况谁知道3年后、5年后，或10年后肺磨玻璃结的治疗理念会不会与现在不同呢？或者有新的不亚于手术的局部治疗措施推荐呢。所以个人想法仍半年到一年随访即可，意见供参考！

后续交流：

患：仔细拜读了叶主任的指导意见，非常感谢您百忙之中仔细审阅了录制光盘资料，并指出今后随访的建议。是一年还是半年为好？因为我左右有甲状腺结节，照您看片的情况，很想年度只拍一次就可以了，行吗？现在1月份检查结果问题大吗？我看不懂，听人讲0.7就是一个界限坎了，况且73岁以后，身体心肺功能会更差些。遇上您这样好大夫也算缘份，从您开播叶建明说结节，我就算是粉絲一枚，虽有些看不懂，但每天早上还是坚持拜读。每次文章篇幅多，您耗费精力多，望多保重自己的身体。欢迎有空闲带上您的小孙女到成都来看大熊猫?！

我：生了个二胎，才5岁，早到了能当爷爷的年纪，却还是小屁孩他爸，惭愧的紧。年度复查一般也可以的，已经近8年了，这种密度的结节一般不至于会短期内突然爆发进展。0.7或0.8厘米这种单纯以大小区分的不可靠，我是从来不注意到底相差多少毫米的，关注的重点是密度，而且也不看CT值，而是与周围正常肺组织比较就可以了，没必要那么精确。年纪是因素之一，但绝非只看数字是多少，我们开过的楔形切除，年纪最大的86岁。后来有位89岁的也想楔形切除，但全胸膜粘连，并侵犯胸壁，后来做了活检，术后也是顺利的。微创发展起来以后，已经颠覆许多传统胸部大手术的禁忌或理念了。

感悟：

肺结节要明确的问题最重要的是两点：一是良性还是恶性；二是风险大小如何，还能不能随访。这其中要权衡的是：手术或干预处理带来的风险与创伤与随访带来的疾病进展可能之间如何平衡的问题。就如此例，虽考虑确实是早期肺癌，但它近8年的时间里进展并不显著，继续随访真若有进展该当处理时仍能够，也仍吃得消单孔胸腔镜下微创切除的，那么再等等又何妨？而且我们也说了，如果到了进展时确实真连单孔楔形切除也不能耐受了，那仍可以消融或立体定向放疗呀！有后手、风险小、进展慢，那就再随访下，不着急！