俯卧位的血流动力学

俯卧位的血流动力学

最近，一项俯卧位对重度ARDS血流动力学影响的生理学研究引起了大讨论，但俯卧位究竟如何改变心血管系统？解决这个问题的一个很好的方法是Guytonian方法，即我们首先考虑俯卧位对静脉回流的影响，其次考虑对心功能的影响。

俯卧位对静脉回流的影响

静脉回流的上游或驱动压力是平均全身充盈压[MSFP]。MSFP与应激静脉容积直接相关，与静脉床的顺应性间接相关。MSFP是静脉回流曲线的X截距[即血流停止时血管系统内的压力]。如果应激静脉血容量增加[例如，容量输注、被动抬腿]或静脉顺应性降低，则X截距[以及因此导致的整个静脉回流曲线]向右移动，这常常增加静脉回流。然而，代表静脉回流阻力的静脉回流曲线的斜率也很重要，静脉回流阻力增加导致静脉回流曲线左移，而X截距没有变化，直观地说，增加静脉回流阻力常减少静脉回流。俯卧位改变静脉回流的假定机制是腹压升高，腹内压升高对静脉回流有两种竞争效应。首先，腹内压升高增加MSFP促进静脉回流，表现为X截距增大，静脉回流曲线右移。其次，腹内压升高增加对静脉回流的阻力而损害静脉回流。但是，腹内压升高增加静脉回流阻力的程度很大程度上受到患者潜在容量状态的影响。简单地说，当腹部静脉床“充盈”时 [例如，肺的West分区III]，与相对“排空”的静脉床[例如，肺的West分区1]相比，腹部加压延迟静脉回流的效应就没有那么大。总之，由于俯卧位倾向于增加腹内压，这将使静脉回流曲线右移，利于静脉回流，但对静脉回流阻力的影响因患者的基础容量状态而异。体循环静脉回流曲线与心脏功能曲线相交的点代表了稳态心输出量，只要相交点位于心脏功能曲线的上升肢，MSFP增加而静脉回流阻力又没有增加，就会增加心输出量。

俯卧位对心功能的影响

俯卧位对右心室负荷的影响复杂且相互矛盾。由于俯卧位会降低了胸壁顺应性，给定潮气量下机械通气的被动患者胸内压相对较大的升高。假设胸内压被完整地传递到心包腔，相对于体循环静脉回流曲线，胸内压增加会使心脏功能曲线右移，若达到心脏功能曲线右移程度大于MSFP曲线右移，如上文所述，心输出量就会减少。相反，胸内压升高也会降低右心室后负荷，但不太直观。原因是右心室后负荷由肺膨胀压[即跨肺压，肺泡腔内压力减去胸膜腔内压力]决定。因此，胸壁顺应性降低使胸腔内压力相对于肺泡压力升高更多，右心室后负荷增加，从而降低右心室射血。此外，俯卧位可复张压缩的背侧肺，降低肺血管阻力，并改善氧合，从而减弱肺血管床中的低氧性血管收缩。右心室后负荷降低表现为心功能曲线斜率增加[即上移和左移]。Jardin和Vieillard-Baron在一篇优秀的综述中总结了这种相互矛盾的生理学。在他们的总结中，他们兼顾了PEEP对ARDS患者右心室容积影响的矛盾数据，并且Jardin和Vieillard-Baron是在Gattinoni区分肺性和肺外ARDS的框架内进行的。简而言之，肺性ARDS是直接的肺损伤，导致肺顺应性显著降低，而肺外ARDS是在全身损伤的背景下发生的，并导致胸壁顺应性严重降低。在肺性ARDS中，较少的肺泡压传递至胸膜腔，因此，跨肺压升高，右心室后负荷升高，这种生理机能易造成右心室容积扩大和心输出量减少。相反，肺外ARDS的典型特征是相对于肺泡压，胸腔压升高更多，使得跨肺压和右心室后负荷降低，这易造成右心室容量减少和心输出量改善。

俯卧位对血流动力学的影响：结论

俯卧位对静脉回流和右心室功能均有重要意义。虽然腹内压升高常升高平均全身充盈压[MSFP]，但仅在静脉回流阻力未同时升高的情况下才能改善静脉回流。因此，在开始俯卧位之前，应仔细考虑患者的容量状态。此外，呼吸机施加的气道压力，“有多少升高了胸腔压，有多少升高了肺泡压”将决定胸内环境降低右心室前负荷、后负荷或其组合的程度。因此，应仔细考虑潜在的心脏功能以及肺和胸壁顺应性占呼吸系统总体顺应性的相对大小。综合这些多种共同变化的生理因素可以解释ARDS和其他机械通气患者人群中相互矛盾的血流动力学。