陈韵岱教授：心脏康复，摸着石头过河

导读最近两三年，心脏康复在中国发展势头迅猛。开展心脏康复的医院从2012年全国仅个位数发展到2016年200多家，关注心脏康复的专家学者越来越多，特别是介入领域一些领军专家的加入，为心脏康复事业带来一番新气象。

如何开展心脏康复、效果怎样、有哪些经验、面临怎样的挑战，带着这些问题，本报记者邀请中国人民解放军总医院(301医院)陈韵岱教授团队分享了她们的经验。

301医院于2015年6月开始部署、9月正式启动心脏康复工作。在经历1年多的实践与思考后，陈韵岱教授表示，“这项工作有难度，具体怎么做，路径并不清晰，大家都在摸着石头过河”。国际上心脏康复的模式有几种，例如欧洲主要是以康复中心和社区项目互相结合的模式，日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国是以市场为主导、国家部分支持的模式。鉴于中国医疗体制的特殊性，探索适合中国国情的心脏康复模式迫在眉睫。

做好人群定位与分层，明确干预目标及效果

在过去的一年多时间里，由医疗、护理、无创心电检测团队及物理治疗师共同组成的301医院心脏康复团队共完成了1700余例心脏康复评估与治疗，其中绝大部分为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者。在冠心病、高血压、心力衰竭等众多患者中选择从PCI术后患者着手，这是301团队深思熟虑后的决定。陈教授说，“只有做好人群的定位与分层，才能找到明晰的临床路径，明确干预的目标及效果”。

冠心病患者心脏康复的重要性和迫切性不言而喻。根据《2015年中国心血管病报告》，目前全国有心血管病患者2.9亿，心肌梗死患者250万。2015年，中国PCI数量接近60万例/年，居于全球第二。然而，仅通过PCI和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。

运动康复及二级预防在发达国家蓬勃发展，已成为PCI术后治疗的重要辅助手段。在中国，心脏康复在过去很长一段时间内被大家所忽视。在冠心病患者中，如何安全、有效地开展心脏康复工作，是摆在大家面前的重要课题，包括调动患者与医护人员的积极性，探寻临床路径与规范化流程，开展临床研究工作等。

在开展心脏康复工作的起步阶段，选择合适的人群非常重要。心脏康复不应等到疾病终末期才做，应该针对高危人群，更早期地进行干预，把康复工作前移。有研究表明，以运动训练为基础的心脏康复可改善心肌梗死患者的临床预后，心脏康复获得指南Ⅰ类推荐。这也是301医院团队锁定PCI术后患者的重要原因。而且目前三甲医院最大的患者群体即为冠心病患者群体，做好冠心病患者的心脏康复工作，才能够完成冠心病的闭环管理，真正做到全程、全面的预防和干预。
在摸清PCI术后患者康复评估和治疗流程的前提下，再做心功能不全等重症患者才能最大限度提高心脏康复的有效性和安全性。随着心脏康复工作的推进，患者心血管疾病预防和治疗知识储备的增加，治疗性生活方式改变和运动治疗将更易于向高血压、糖尿病及代谢综合征等人群推广和应用。

改善临床结局是心脏康复的最大意义

“结局”与“随访”是陈韵岱教授在访谈过程中反复强调的。或许是长期从事冠脉介入治疗的工作性质使然，陈教授说自己做每一项临床工作都非常关注结局。怎样评估心脏康复的效果、能否改善患者预后、能否改善生活质量、哪些患者获益最多、如何优化不同人群的康复评估和治疗方案，这些问题都需要用我们中国人自己的证据给出答案。

心脏康复工作的“可贵”不在于量，而在于“精”。很多医院都希望尽快启动心脏康复的工作，那么在配备基本的“硬件设施”(场地设备)之前，要预先设计并通盘考虑“具体怎么做，收集哪些数据，怎样评估效果”等问题。说到底，数据最终目的是为“结局”服务。医疗资源是有限的，只有真正的改善心脏症状、降低心血管事件，才最能体现心脏康复的价值。

目前心脏康复在全国蓬勃发展，相关学会做了大量引领性的工作。相信今后也会组织更多高质量、多中心的临床研究。只有做好研究设计和随访观察，才能及时发现问题，并尽快做出调整与改进，确立真正适合我国国情的流程及临床路径，使更多心血管病患者获益。

制定PCI术后运动康复专家共识

运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容。国外研究表明，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血运重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高患者日常生活质量。

然而，在实际操作层面，心脏康复的落地仍面临很多现实问题。为解决诸多技术、体系、设施以及实施方案等方面的困难，2016年7月，广东省人民医院陈纪言教授、301医院陈韵岱教授及沈阳军区总医院韩雅玲院士等联合发布了《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，阐述了PCI术后运动康复的简明流程，对低、中、高危患者分别推荐了具体的康复程序。

301医院心内科马晶医生负责具体的心脏康复工作，她谈到，在运动康复的实际操作中，很多困难是躲不开的。医疗不是保健行业，保证安全与质量是头等大事。各级医院在心脏康复的落实过程中难以一步到位，应结合实际情况量力而行要重视团队建设，齐心协力充分应用自身优势整合资源，合理借力建立质量管理体系，力抓质控。

心脏康复未来的发展方向是让心血管病患者真正回归家庭、回归职场、回归社会。低危患者居家康复，中高危患者在早期院内康复治疗后，向居家康复过渡。互联网医疗和可穿戴设备蓬勃发展，我们可以借助智能化的网络平台，远程监测患者的生命体征，并给出及时的反馈与指导。

陈教授强调，家庭随访非常重要，没有跟进就看不到远期结局和患者的真正获益。如何提高患者依从性，减少脱落，是今后开展工作的最大瓶颈，也是全球心脏康复共同面临的问题。301医院目前建立了闭环式全程管理系统，该系统打通了院内康复与居家康复的连接桥梁，大幅提高了患者粘性，使他们回归家庭后也能获得有效管理。相关的临床研究正在进行中，并引起国际心血管专家美国心脏学会前任主席史密斯(SidneySmith)等人的关注。初步结果显示，监护下的居家心脏康复治疗能够改善PCI术后患者的运动耐量和临床结局，期待后续更多结果的发布。