胆囊十二指肠瘘

【临床资料】男 ，58 岁 ，反复右上腹部疼痛数年， 加重伴恶心、呕吐月余。

【影像所见】肝内外胆管内积气，正常胆囊结构显示不清。胃及十二指肠可见明显积液扩张，于十二指肠降段可见一断面呈椭圆形的低密度影，周围可见环状钙化。增强扫描十二指肠腔内病变未见强化。

【最后诊断】手术病理结果：胆囊十二指肠瘘，胆囊结石进入十二指肠。

【点评】胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成瘘道，常继发于胆石症，是胆肠内瘘的一种少见类型。该病例几乎都有反复发作的慢性结石性胆囊炎，当胆囊内胆汁引流不畅，压力增高，胆囊壁血运障碍，加之结石对胆囊壁的直接压迫最终导致胆囊壁坏死，与之粘连的十二指肠壁亦发生穿通而形成本病。邓志刚等总结了49 例胆囊十二指肠瘘病例，其中有28 例同时存在胆总管结石，可能胆总管远端存在的梗阻因素导致胆囊内压增高，促进了本病的发生。造成胆囊十二指肠瘘的其他原因还有消化性溃疡、胆系或胃肠道的恶性肿瘤等，但非常少见。较大结石经胆囊或胆总管十二指肠瘘落入肠道后，下行至相对狭窄处可导致胆石性肠梗阻，最常见的梗阻部位是回盲部。当梗阻位于十二指肠近端或幽门而引起胃出口梗阻者，称为Bouveret 综合征，临床更为少见。

影像学检查可以提示或诊断Bouveret 综合征，但必须密切结合临床。X 线腹平片可见胃扩张、胆道系统积气，较大的十二指肠内阳性结石可以显影。CT 扫描可见十二指肠腔内结石，结石密度取决于构成结石的成分。超声检查可显示胆囊萎缩、囊壁增厚，如有既往检查资料可发现胆石消失。内镜检查可发现十二指肠内的异常开口，有胆汁溢出，不但可以明确诊断，还可起到治疗作用。

【启迪】十二指肠内胆石并胃和十二指肠的扩张、胆系积气、胆囊萎陷，结合患者有恶心、呕吐等梗阻症状，应考虑胆肠瘘可能。胆肠瘘在临床上相对少见，主要是要认识该病，才能减少误诊。