横断面调查介绍及临床应用

小测试（可以在评论中回签）：

下面哪种随机方法不是完全随机方法：
　　A 随机表法　　B 按生日随机　　C 计算机法

横断面调查（cross-sectional survey）是指在某一时点或短时期内，按照研究设计的要求，在一定的人群中应用普查或抽样调查的方法，收集有关疾病或健康状况的资料，以描述疾病或健康状况及其影响因素的关系。因为它所收集的描述性资料既不是过去的暴露史，也不是随访调查的结果，而是客观反映了调查当时或一个短时期内的疾病或健康状况的情况，故又称它为现况研究。横断面调查是流行病学应用最为广泛的研究方法之一。有人统计了80年代发表的流行病学研究论文，发现60%以上属于横断面调查。

横断面调查的目的主要包括：描述疾病或健康状况的三间分布，确定高危人群及可能的影响因素；描述某些因素或特征与疾病的关联，为病因学研究提供线索；在采取措施前后重复进行横断面调查，考核该防治措施的效果；普查人群中某病现患病人，做到早发现、早诊断和早治疗；此外，横断面调查还常用于开展疾病监测和为其它类型流行病学研究提供基线资料。

一、调查前期的主要任务
　　 因为横断面调查的规模一般都很大，涉及的工作人员和调查对象很多，设计对于研究的成功十分重要。以下是调查实施之前的设计提纲。

（一）确定调查的目的

设计的首要任务是明确地定义所要调查的问题，并掌握有关的背景资料，如国内外研究进展情况和现状。

（二）确定研究人群和调查方法

根据研究目的确定的研究对象全体称为调查总体。调查总体首先要有明确的范围，如一个国家、某个城市或某一社区；另外还要对调查对象有明确限定，比如，是上述地区所有居民还是只包括40岁以上人群，是某个地区（或某个单位）的几个年龄组人群还是从事某项职业的人群，等等。

在确定调查总体的同时也要确定用普查还是用抽样调查的方法。根据不同的调查方法，横断面调查分为普查和抽样调查两类。

1、普查
　　 （1）定义和目的为了解某病患病率或健康状况，在某一时点或短时期内对某调查总体中每一位成员所做的调查或检查就是普查。普查的主要目的是为了早期发现和早期治疗病人，这种普查又被称为筛查。普查的其它目的还包括：了解疾病的患病情况及其分布，如血吸虫病、糖尿病的普查；了解健康水平，如儿童发育、营养普查；建立某些生理指标，如血红蛋白、肝功能指标等。
　　 （2）普查的优点由于是普查调查总体中的所有成员，在确定调查对象上比较简单。普查理论上能发现调查总体中的所有病例，一方面使其能及早得到治疗；另外还能较全面地描述疾病的分布特征。
　　 （3）普查的缺点由于普查对象多，调查期限短，漏查难以避免；由于工作量大，参加普查的工作人员多，他们掌握的调查技术的熟练程度不一，使普查的质量不易得到控制；普查不适于患病率很低而又无简单易行诊断手段的疾病，否则，普查耗费大量人力物力，成本大，查出病人不多，效益小，得不偿失。
　　 综上所述，在开展普查时应注意以下原则：所查疾病的患病率较高，对查出的病例能有效治疗；具备灵敏性和特异性均较高，操作技术简单的检测方法；有足够的人力物力以保障病例及时的普查普治。

2、抽样调查
　　 （1）定义和目的在实际调查工作中，若不是为了早发现和早治疗病人，而是要揭示疾病分布规律，一般不开展普查。而是从调查总体中抽取有代表性的一部分样本进行调查，并用这部分人的调查结果估计总体的特征，这就是抽样调查。抽样调查几乎可以实现横断面调查的所有目的。
　　 （2）抽样调查的优点由于是一种以局部估计总体的调查方法，它比普查在人力、物力和时间方面要节省得多；由于调查对象相对较少，调查工作可以做到细致、准确。
　　 （3）抽样调查的缺点抽样调查的设计、组织实施以及资料分析比较复杂；不易发现重复和遗漏；不适用于变异过大的材料。

（三）设计调查表

横断面调查一般规模很大，尤其是近年来随着计算机的发展和广泛应用，以及专业应用软件的开发，为流行病学资料处理提供了方便的条件。而精心设计的一份调查表对于全面、适当地收集资料；对于现场操作的方便易行；对于方便计算机编码处理至关重要。调查表没有固定的格式，一般是设计者根据调查目的、资料整理和分析的要求以及自身的经验进行设计。

1、设计调查表的一些基本原则
　　 （1）力求项目少而精。调查项目太多一方面难以取得被调查者耐心合作；另一方面调查员也会不堪重负，影响调查的质量。所以要求与研究目的有关的项目一项也不能少，无关的项目一项也不能多。
　　 （2）要求用词简洁，而且通俗易懂。采用被调查者熟悉的语言，避免使用专业术语。
　　 （3）问题要有针对性，避免双重甚至多重提问。双重提问即一个问题包含两方面情况，如“您吸烟喝酒吗？”。
　　 （4）尽量选用能用客观指标描述的问题，如“您每天刷牙几次？”。避免主观的问题，如“您觉得口臭吗？”
　　 （5）避免诱导性和强制性提问。
　　 （6）敏感问题一般放在调查表的最后，避免被调查者情绪波动而影响调查质量。

2、调查表中问题设计的主要形式
　　 （1）开放式问题（open-ended question）。即回答问题可以不受限制。呈连续性分布的变量在调查表中常用此提问方式，如身高、体重只能按实际测量的数值填写。这类问题的缺点是被调查人的答复不一定能满足设计者的要求。如对婚姻状况的调查，绝大部分被调查者可能只提供已婚或未婚的答案，不能进一步给出分居、离异等信息，这一方面丢失了部分信息，另外这种情况难以分类编码。所以开放式问题应严格限制在年龄、身高等呈连续性分布变量的范围内使用。
　　 （2）闭锁式问题（closed-ended question）。也就是将各种可能的答案列举在调查表上由被调查者选择。根据答案的多少又可分为以下两类：
　　 1）是否式问题（yes / no question）。答案就只有两种可能性，即是或否，yes或no。这类问题的最大缺点就是限制了答案的范围。
　　 2）多项选择式问题（multiple choice question）。根据具体情况，供选择的答案多种多样。这类问题的最大缺点是多种被选答案对被调查者会产生诱导效应，从而导致信息偏倚。
　　 可以说一份好的调查表是研究工作成败的关键。特别强调一点的是，由于个人的能力有限，加上实际工作的复杂性，调查表的设计应广泛征询有关专家的意见。尤其重要的是在全面开展调查之前，应进行小范围的预调查，根据实际情况反复修改和完善调查表。

（五）培训调查员
　　 1、拟定培训计划。针对调查的主要内容，拟定培训计划。如果可能，最好先对遴选的调查员做摸底调查，确定调查员的水平，再因人施教。如要组织全国性的大规模调查，可采用层层培训的方式，先由中央培训省、直辖市级学员；再由各省培训地方调查员。中央也可同时派人到地方协助或监督考核当地的培训工作。
　　 2、培训与考核办法。可采用集中学习、现场实习相结合的培训方式，对重点内容、重点操作技术要统一考试考核，力求掌握。　　 3、培训的主要内容。
　　 （1）调查的设计方案重点使学员掌握本次调查的目的、主要内容、技术路线和要解决的关键技术问题、资料的整理和分析方法、预期结果、可能的偏倚问题以及解决办法等等。
　　 （2）调查表调查表的构成；填写要求、规范、技巧；质量控制要求等等。
　　 （3）现场调查手册主要包括：
　　 1）本次调查的方案。如调查的背景、具体组织实施内容、调查工作程序、现场工作人员分工和职责等。
　　 2）各种调查表的填写说明，尤其是现场调查的规范和技巧和重点问题的执行定义，即为统一标准且方便现场操作而确定的十分具体的、甚至数量化的定义。如，世界卫生组织对成年吸烟者的定义为：每天吸烟一支或以上，持续至少6个月者。另外可能还包括编码问题、质量控制等要求。
　　 3）各种现场检测、生物标本采集和保存规范，质控要求等。
　　 4）各种编码表、换算表等附表的应用

二、调查过程中的主要任务

（一）收集调查资料
　　 调查员根据抽样工作单上的名单，遵照现场调查手册，使用统一的调查表进行调查。调查员完成的调查表，一般要求在当天交给调查管理人员或督导员。为及时掌握进度，调查员应定期填写工作进度表。

（二）核查调查表
　　 在调查进行期间，应该督促调查员按时将完成的调查交回当地的调查办公室。如果条件许可，最好在第二天就把前一天完成的调查表输入计算机；如条件不具备，也应该组织现场质控人员逐一核查调查表，以便发现漏项和不合理的调查记录，及时采取补救措施。实践表明，在全部调查结束后再集中纠正错误是不可行的

（三）核对时间进度和经费预算
　　 在调查过程中人们往往忽视时间的要求。调查的组织者应核对已完成的调查表数量是否已达到工作进度的要求；经费的开支是否与预算相符。掌握这些信息，组织者可以根据具体情况增加或减少调查员的数量、调整开支、更合理组织调查工作。

（四）不定期的总结调整
　　 选择调查进程中的不同时点，根据已完成调查的人数、录入计算机或经过核查过的人数等资料，初步总结并分析一些重要的参数，比如，样本人群的构成是否均衡无偏；每一层的人群构成是否符合设计要求，等等。另外，如果人群的应答率不理想，则应及时调整宣传动员策略和措施。

三、现场调查结束后的主要任务

（一）数据的录入
　　 数据录入是指把调查表记录的原始信息直接或经过编码处理后输入到计算机的过程。录入的质量，即尽可能保证在计算机中所建数据库100%地等同于原始记录，是保证调查研究真实性和科学性的关键。现代流行病学对资料录入的质量高度重视，发展形成了一些特殊的举措。
　　 1、开发方便易行的数据管理软件。DBASE是这方面开发较早，曾经应用最广泛的数据管理软件之一，尤其在微软公司推出视窗（WINDOWS）软件之前。但由于它的屏幕显示格式及数据录入位置与调查表记录的格式往往不同，当调查的项目较多，特别是遇到逻辑跳跃时，录入的错误就会大大增加。EPI INFO是专门为流行病学调查研究开发的软件，它具有数据管理、一般流行病学分析处理、统计绘图等功能。它与FOXBASE一样，能够将调查表原封不动或大致相近地在屏幕上显示出来。这样录入员可以非常方便地判断所录数据的位置是否正确。另外，它们还能对录入信息类型和范围加以限制，从而减少录入错误。目前，这些软件已被广泛应用于大规模、多中心的现代流行病学研究。
　　 2、培训录入员。在资料录入之前，应对录入员进行必要的培训。培训的内容主要包括：
　　 （1）熟悉调查表和调查资料主要包括调查表的设计，编码规则，调查的主要内容等。熟悉这些内容，录入过程就会自然流畅而又能避免出错，尤其是遇到那些书写不工整的资料，对资料的熟悉可以帮助录入员正确有效地完成录入工作。
　　 （2）熟悉录入程序并掌握必要的录入技巧由于录入程序都是专家根据研究项目的要求而专门编写的，因此，录入员不但要学习数据管理软件的实用操作技术，而且要熟悉录入程序所设计的一些特殊指令。
　　 3、采用两遍单独录入的质控方法。两位录入员同时或先后各自独立地完成资料的录入，再利用计算机特殊的程序对所产生的两个数据库加以比较，从而有效地发现并改正由于录入员人为因素所造成的录入错误。两遍单独录入已成为流行病学调查研究中资料录入质量控制的标准化措施。

（二）数据的整理
　　 目前，横断面调查基本上都应用编码调查表，由计算机承担繁重的统计分析工作。在调查、填写、编码、录入计算机过程中都有可能出现错误（这不包括资料收集过程中信息偏倚所造成的误差），因此，在对数据资料进行统计分析之前，必须对数据进行整理。数据整理就是对数据库中不合理的数据和缺失值进行检查、修正及补充，以求最大限度地保留信息的过程。常见的不合理数据类型有超出或低于正常范围的极端数值、错误的数据和不符合逻辑关系的数值三类。极端数值，如成人身高在130cm以下（侏儒除外）；心律在安静时120多次等。错误的数据，如性别编码除男或女外，出现第三种数值的编码，这一般是错误的，性别不详也不应该出现。不符合逻辑关系的数值，如出生日期晚于发病日期；吸烟者的吸烟支数为零等，诸如此类的数据都应该核查并处理。缺失值包括两类，一类是因为没有回答应该回答的问题而造成的，另一类是因为问题的本身不需要回答，如男性调查对象不需要回答有关月经初潮、生育史等问题。这里所说的缺失值是指第一类情况。
　　 数据整理的目的除可以检查资料录入的质量外，主要是通过某变量数值的频数分布、不同变量间的逻辑比较等手段，发现数据中的矛盾与错误，在保证数据真实性的前提下，对不合理数据进行修正或处理，对缺失值尽可能弥补，为资料分析做准备。
　　 数据整理也离不开专业知识的指导，如在糖尿病筛查的资料分析之前，首先应核查或剔除数据库中空腹血糖低于30mg/dl或高于1000 mg/dl的调查对象。因为空腹血糖低于30mg/dl基本会发生低血糖昏迷；而血糖高于500mg/dl已为小概率事件。

（三）资料分析
　　 横断面调查的资料分析的主要内容包括：
　　 1、研究人群一般情况的描述性分析。如常用柱状图或列联表描述年龄别、性别构成等等。
　　 2、均数或率等指标。最常见的分析指标有均数、患病率、感染率、抗体阳性率或其它特征的流行率（如吸烟率）等等及其可信限。另外，还可运用统计学方法检验各指标之间差异的显著性。这些既是描述疾病或健康状况的分布或对不同时间、不同空间（地区）、不同人群间的情况进行比较的基本内容，也是横断面调查的主要目的之一。
　　 3、疾病与某些因素关联的分析。根据不同的研究设计，可以计算暴露于某因素的人群的相对危险度、OR值等指标及其可信限，并进行有关统计学显著性检验。由于有关疾病和暴露因素的资料都是现况信息，暴露因素与疾病的时间顺序不能确定，横断面调查只能为病因学研究提出初步的假设，而不能证实病因学联系。

（四）总结报告
　　 横断面调查的报告同一般研究论文，以下列举几方面应该详细阐述的内容，供参考。
　　 1、调查的目标人群是什么，是普查还是抽样调查，用什么抽样方法。
　　 2、调查的应答率有多高，这对设计的统计学检测能力有无影响。
　　 3、现场调查的方法是什么，检测的材料以及采样的方法是什么等。
　　 4、用什么统计分析方法以及计算机软件，数据录入、整理方法是什么。
　　 5、主要的结果是什么，可能存在哪些偏倚以及它们对结果的影响。
　　 6、调查的主要结论是什么，提出哪些新的假设；本调查设计的目的中哪些已达到，哪些未达到，为什么。

参考文献
　　（1）曾光主编. 现代流行病学方法与应用. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 北京, 1994 
　　（2）李新华. 横断面研究. 见: 曾光主编, 中国现代科学全书——现代流行病学. 北京: 气象出版社, 81-100
　　（3）Abraham M, Lilienfeld, et al. Foundations of Epidemiology (Second Edition). OxfordUniversity Press, New York, 1980
　　（4）王天根主编. 流行病学研究方法 (第一版). 人民卫生出版社, 北京, 1991
　　（5）连志浩主编. 流行病学 (第三版). 人民卫生出版社, 北京, 1994